Ból nowotworowy - Polski Serwis Naukowy

Ból nowotworowy jest to ból związany z występowaniem choroby nowotworowej, najczęściej w stopniu zaawansownanym, spowodowany w wyniku drażnienia nocyceptorów lub bezpośredniego ucisku lub niszczenia struktur nerwowych.

Klasyfikacja

Etiologiczna

ból spowodowany nowotworem

ból powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. po mastektomii)

ból związany z wyniszczeniem chorobą nowotworową (np. bóle mięśniowe, bóle spowodowane odleżynami)

ból koincydentny, czyli występujący u chorych na nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np. bóle migrenowe głowy)

Neurofizjologiczna

ból receptorowy (nocyceptywny) powstający w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne wokół guza.

somatyczny - zlokalizowany, stały, samoistny lub uciskowy, łatwy do opisania

kostny - samoistny lub uciskowy, nasila się podczas poruszania, może występować jako bóle nocne

trzewny - rozlany, głęboki, przeszywający lub uciskający, mogą mu towarzyszyć nudności, pocenie się

ból niereceptorowy (neuropatyczny) powstający w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego np. przez guz, działanie leków. Jest dokuczliwy, stały i tępy. Typowym objawem jest allodynia, tzn. występowanie bólu po zadziałaniu bodźca, który go normalnie nie wywołuje np. dmuchnięcie.

Szczególne rodzaje

ból przebijający – ma charakter napadowy, szybko narastający i szybko przemijający, nasilenie jest zwykle znaczne, także u leczonych przeciwbólowo. Może mieć cechy bólu neuropatycznego lub receptorowego. Najczęściej jest zlokalizowany w tym samym miejscu, co ból podstawowy. Występuje zazwyczaj u chorych, którzy nie odczuwają bólu stale i przyjmują opioidy tylko doraźnie.

ból końca dawki (ang. end of dose pain) – pojawia się wraz z ustępowaniem działania p/bólowego leku. Jeśli pojawia się regularnie, oznacza, że podawana dawka leku jest zbyt mała i należy ją zwiększyć.

ból incydentalny – pojawiający się przy wykonywaniu określonej czynności, np. podczas kaszlu. Należy wtedy podawać analgetyki zapobiegawczo, przed wystąpieniem ataku.

Leczenie bólu nowotworowego

Obecnie standardem leczenia bólu nowotworowego jest podawanie leków przeciwbólowych wg tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO. Ponadto w każdym stadium choroby nowotworowej znajdują zastosowanie tzw. leki wspomagające. Odpowiednio dobrane leczenie pozwala na opanowanie bólu u około 90% chorych, pod warunkiem spełnienia następujących kryteriów:

Deksametazon (Dexaven) – organiczny związek chemiczny, syntetyczny glikokortykosteroid o silnym i długotrwałym działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym (około 30-krotnie przewyższającym hydrokortyzon) i immunosupresyjnym. Ma silne działanie przeciwobrzękowe w obrzęku mózgu pochodzenia naczynioruchowego, w nowotworach mózgu, po urazach głowy, a także po zabiegach neurochirurgicznych. Przeciwzapalne i przeciwalergiczne działanie ujawnia się już po kilku minutach po podaniu dożylnym, jak i domięśniowym.

Pień współczulny (łac. truncus sympathicus) – parzysty szereg zwojów nerwowych (ganglia) połączonych gałęziami międzyzwojowymi (rami interganglionares), ciągnący się po obu stronach kręgosłupa, od podstawy czaszki do kości guzicznej. Do pnia współczulnego biegną od słupów bocznych istoty szarej rdzenia kręgowego w korzeniach brzusznych nerwów rdzeniowych włókna przedzwojowe (gałęzie łączące białe, rami communicantes albi), natomiast od zwojów pnia współczulnego do nerwów rdzeniowych biegną gałęzie łączące szare (rami communicantes grisei). W pniu współczulnym wyróżnia się części: szyjną, piersiową, brzuszną (lędźwiową) i miedniczną.

stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać

zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie

stosowanie dodatkowych dawek, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przeszywających)

kojarzenie leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi, zapewniające kompleksową terapię

zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych występujących po zastosowaniu analgetyków

zastosowanie optymalnej drogi podania leku, w zależności od stanu chorego

objęcie opieką psychologiczną zarówno chorego, jak i jego rodziny

Drabina analgetyczna wg WHO

Osobny artykuł: Drabina analgetyczna.

I stopień – nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
II stopień – słaby opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
III stopień – silny opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

Podział leków stosowanych w zwalczaniu bólu nowotworowego

analgetyki nieopioidowe (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne - ibuprofen, naproksen, diklofenak, paracetamol)

słabe opioidy (np. kodeina, tramadol)

silne opioidy (np. morfina, fentanyl, buprenorfina, tylidyna, oksykodon)

leki uzupełniające (koanalgetyki)

Koanalgetyki

Leki stosowane uzupełniająco, na każdym ze szczebli drabiny analgetycznej. Zastosowanie znajdują leki z następujących grup:

Przestrzeń zaotrzewnowa (łac. spatium retroperitoneale) – przestrzeń położona między otrzewną ścienną a powięzią wewnątrzbrzuszną, część przestrzeni zewnątrzotrzewnowej. Jest ona najlepiej wykształcona na tylnej ścianie brzucha.

Diklofenak (łac. Diclofenacum) – niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ). Pochodna kwasu aminofenylooctowego o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie leku polega głównie na hamowaniu cyklooksygenaz: w większym stopniu konstytutywnej (COX-1), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcję fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach niż indukowalnej (COX-2), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. Z przewodu pokarmowego wchłania się szybko i całkowicie. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga w ciągu 1–2 h, a w płynie stawowym po 2–4 h. Stężenia w osoczu pozostają w zależności liniowej od dawki. Okres półtrwania we krwi i płynie stawowym wynosi 2 h. W 99,7% wiąże się z białkiem osocza, głównie albuminami. Wydala się prawie całkowicie w ciągu 12 h, ok. 60% z moczem i 33% z kałem, głównie w postaci glukuronianów. Hamuje agregację płytek krwi (słabiej i krócej niż kwas acetylosalicylowy).

leki przeciwdrgawkowe

leki psychotropowe

leki steroidowe

Zasady kojarzenia leków przeciwbólowych

kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania, np. opioidowych z nieopioidowymi

niełączenie leków o tym samym punkcie uchwytu, należących do tej samej grupy (brak jednak jednoznacznej opinii co do stosowania jednocześnie kilku silnych opioidów) - wyjątek – kojarzenie preparatów o działaniu bezpośrednim z preparatami o działaniu przedłużonym, np. fentanylu TSS z morfiną w zwalczaniu bólów przebijających

niestosowanie leków nawzajem się antagonizujących, np. buprenorfiny z morfiną

Dobór leczenia przeciwbólowego ze względu na rodzaj bólu

ból nocyceptywny

kostny - radioterapia, leki przeciwbólowe wg drabiny analgetycznej, bisfosfoniany, unieruchomienie

trzewny - leki przeciwbólowe wg drabiny analgetycznej, leki spazmolityczne, neuroliza splotu trzewnego, chemioterapia paliatywna

ból neuropatyczny - opioidy w dużych dawkach, deksametazon, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, ketamina, przezskórna stymulacja elektryczna (ang. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator - TENS), leki podawane dokanałowo, jeśli ból jest podtrzymywany współczulnie można zastosować blokady i neurolizy układu współczulnego

Poradnie przeciwbólowe

Wskazania do skierowania do poradni przeciwbólowej:

Światowa Organizacja Zdrowia, WHO (ang. World Health Organization) – jedna z organizacji działających w ramach ONZ, zajmująca się ochroną zdrowia. Jej siedzibą jest Genewa.

Radioterapia, dawniej curieterapia - metoda leczenia za pomocą promieniowania jonizującego. Stosowana w onkologii do leczenia chorób nowotworowych oraz łagodzenia bólu związanego z rozsianym procesem nowotworowym, np. w przerzutach nowotworowych do kości. Radioterapia jest podspecjalnością lekarską w obrębie onkologii.

nieskuteczność standardowego leczenia,

brak możliwości ustalenia rozpoznania,

nasilone działania uboczne leków p/bólowych,

szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy,

na życzenie chorego.

W poradniach takich stosuje się zabiegi neurolizy, podawanie leków drogą zewnątrzoponową, ostrzykiwanie bolesnych punktów oraz przezskórną stymulację elektryczną.

Mastektomia - zabieg amputacji piersi spowodowany najczęściej rakiem piersi, choć przechodzą go również transseksualiści typu k/m (kobieta/mężczyzna) w ramach operacyjnej zmiany płci.

Fentanyl (ATC: N 01 AH 01, N 02 AB 03) – syntetyczny lek przeciwbólowy, pod względem chemicznym należący do pochodnych fenylpiperydyny. Podobnie jak np. morfina jest agonistą receptorów opioidowych i w ten sposób wywiera swoje działanie.

Rodzaje leczenia i wskazania

neuroliza

splotu trzewnego - bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu lub śródbrzuszu spowodowane nowotworem trzustki, żołądka, wątroby lub zajęciem węzłów chłonnych zaotrzewnowych

splotu podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego - bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne bóle pęcherza

korzeni tylnych i nerwów obwodowych - jednostronne, ograniczone do 2-3 dermatomów bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza i okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie miednicy u chorych z założonym na stałe cewnikiem moczowym

odcinka piersiowego pnia współczulnego - zespół Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami wegetatywnymi w obrębie kończyny górnej

zewnątrzoponowe podawanie leków - nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnymi opioidami

ostrzykiwanie bolesnych miejsc - bóle mięśniowo–powięziowe

przezskórna stymulacja elektryczna - bóle neuropatyczne, bóle fantomowe

Zobacz też

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.

Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986 r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego.

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (International Association for the Study of Pain, IASP) - międzynarodowe towarzystwo zajmujące się problematyką bólu w aspektach naukowym, praktycznym i edukacyjnym. Powstało w 1973 roku. Obecnie przewodniczącym jest Profesor Troels Staehelin Jensen.