Badanie mammograficzne.

Mammografia – radiologiczna metoda badania piersi u kobiet. Polega na wykonaniu serii zdjęć gruczołu przy użyciu promieni rentgenowskich. Jej zdolność do uwidoczniania szeregu charakterystycznych zmian pozwala na wczesne rozpoznanie raka piersi oraz innych patologii sutka zanim staną się one jawne klinicznie.

Rak piersi w stadium lokalnie ograniczonym ma zdecydowanie lepsze rokowanie niż choroba bardziej zaawansowana: z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych bądź przy przerzutach odległych. Uzasadnia to stosowanie mammografii jako badanie przesiewowe w grupach szczególnie narażonych na rozwój tego nowotworu. Udowodniono, że regularne wykonywanie procedury obniża umieralność z powodu raka piersi. Mammografię uznaje się za badanie skuteczne, ekonomicznie opłacalne i bezpieczne dla pacjentek.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat mammografia spotykała się również z wieloma głosami krytyki. Większość kobiet odczuwa dyskomfort podczas badania z powodu wywieranego ucisku; dla niektórych jest to doświadczenie bolesne. Duża czułość aparatu powoduje, że większość z identyfikowanych zmian nie ma histopatologicznych cech złośliwości. Rezultaty fałszywie pozytywne wymagają za każdym razem przeprowadzania dalszych badań, czasem łącznie z biopsją samego gruczołu. Randomizowane próby kliniczne, które miały potwierdzić skuteczność procedury wielokrotnie kwestionowano, m.in. z powodu nieistotności statystycznej wyników.

Rys historyczny

Chirurg z Berlina, Albert Salomon, w 1913 roku jako pierwszy rozpoczął studia nad przydatnością badań rentgenowskich w obrazowaniu gruczołu sutkowego. Jego prace z wykorzystaniem preparatów po mastektomii stanowiły inspirację dla kolejnych badaczy: O. Kleinschmidta, W. Vogla, J. Goyanesa, S.L. Warrena oraz Gershon-Cohena. Pierwsze, dobrze udokumentowane badania kliniczne prowadził Raoul Leborgne, lekarz z Montevideo od 1940 r. Jego rozważania nad szczegółami technicznymi oraz szczegółowe analizy wyników stały się w latach 60. podstawą prac autorstwa F. B Baclesse'a, A. Willemina oraz Ch. Grosa. Gros zaprojektował też pierwszy aparat przeznaczony wyłącznie do prześwietlania piersi, tzw. senograf (fr. sénographe). W Ameryce pokrewną technikę spopularyzował Robert Egan, autor szczegółowych wytycznych dot. samej procedury. Dalsze prace koncentrowały się nad zmniejszeniem potrzebnej dawki promieniowania przy zachowaniu dobrej rozdzielczości samego obrazu.

Autorami koncepcji użycia mammografii jako powszechnie dostępnego badania przesiewowego w kierunku raka sutka byli dwaj Szwedzi: L. Tabar and P. Dean , którzy opublikowali raporty obejmujące łącznie ponad 130.000 pacjentek. Pierwsza randomizowana próba kliniczna rozpoczęła się na terenie Nowego Jorku w 1963 r. (tzw. Health Insurance Plan, a. HIP Trial). Wyniki wykazały 23% spadek umieralności na raka piersi wśród uczestniczek badania (rezultat statystycznie istotny). Otworzyło to drogę do wcielenia tych zaleceń na szeroką skalę oraz podjęcia dalszych analiz, mających wyjaśnić zgłaszane wątpliwości.

Następną innowacją było dostosowanie do potrzeb badań kobiecych piersi techniki MRI. Z powodu małej swoistości i wysokich kosztów rezonans magnetyczny pozostał jednak metodą wysoko specjalistyczną. Wcześniej wypróbowywano już w podobnych celach USG, kserografię i metody detekcji termalnej. Kampanie medialne na rzecz screeningu w Europie zainicjowano po uchwaleniu programu Europe against Cancer przez Unię Europejską w 1987 r. Na początku lat 90. rozpoczęły się prace nad zastosowaniem w mammografii technik detekcji cyfrowej. Choć nie stwierdzono do tej pory większej skuteczności urządzeń tego typu, w USA od 2005 zaczęły stopniowo wypierać z rynku rozwiązania analogowe.

Od momentu upowszechnienia się diagnostyki mammograficznej w latach 80. pojawiło się wiele głosów krytyki. Niepokój wzbudzał brak istotnych statystycznie efektów w wielu badaniach RCT oraz utrzymywanie się ogólnej umieralności w populacjach poddanym screeningowi na stałym poziomie. Zastrzeżenia wywołało również upolitycznienie dyskusji nad zasadnością obowiązujących zaleceń oraz brak rzetelnych relacji prasowych. Przełomowym momentem stała się publikacja pierwszej wersji metaanalizy autorstwa dwójki badaczy z Nordic Cochrane Centre (skandynawskiej filii Cochrane Collaboration): Petera Gotzschego i O. Olsena. Poddali oni dostępne opracowania rygorystycznej weryfikacji, wykazując ostatecznie brak korzyści związanych z prowadzeniem screeningu mammograficznego. Problem został nagłośniony przez media i przyczynił się do wydania wspólnego oświadczenia (Global Summit on Mammographic Screening, Włochy 2002) przez grono zwolenników prowadzenia takiej diagnostyki. W kolejnych, poprawianych i uzupełnianych wersjach raportu badacze z Cochrane Collaboration trwali przy swoim stanowisku.

Obraz historii prac byłby niepełny bez uwzględnienia postępów odnotowanych w odmiennych metodach diagnostycznych oraz leczeniu chorób nowotworowych. Obecnie uważa się, że istnieją możliwości całkowitego wyleczenia 2 na każde 3 przypadków raka. Odejście od zabiegów chirurgicznych na rzecz biopsji cienko- oraz gruboigłowych zmniejszyło inwazyjność badań wykonywanych u kobiet z wstępnym wynikiem pozytywnym. Badania molekularne umożliwiły identyfikację przerzutów niezauważalnych tradycyjnymi metodami mikroskopowymi oraz profilowanie genetyczne komórek rakowych. Również zasady prowadzenia badań klinicznych podlegają nieustannej ewolucji. Z powyższych powodów definicja, sposób klasyfikacji czy określania stopnia zaawansowania klinicznego zmieniły się dramatycznie na przestrzeni ostatnich trzech dekad. Studiując zarówno pierwotne wyniki badań jak i wtórne opracowania należy mieć na uwadze powyższe powiązania.

Badania przesiewowe na raka piersi aktualnie są wprowadzane we wszystkich krajach członkowskich Unii Europejskiej, zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej (2003/878/EC) oraz rezolucjami Parlamentu Europejskiego z 2003 i 2006 roku.

Zagadnienia techniczne

Głównym celem prowadzenia diagnostyki mammograficznej jest wykrycie u osób bez widocznych objawów chorobowych nowotworów piersi we wczesnym stadium. Jest to możliwe dzięki różnicom w pochłanianiu promieni rentgenowskich przez poszczególne tkanki organizmu. W miejscach rozwoju raka przewodowego tworzą się mikrozwapnienia, które na kliszy radiograficznej uwidaczniają się w postaci układów białych plamek. W grupie osób z wynikiem pozytywnym stosuje się inne diagnostyczne metody obrazowania piersi (ang. diagnostic breast imaging), które mają doprowadzić do postawienia ostatecznego rozpoznania. W wypadkach niepewnych wykonuje się biopsję zmiany.

Aparatura analogowa: zasady działania

Schemat mammografu analogowego.

Badania wykonuje się aparatem, wyposażonym w lampę, która wytwarza wysokie napięcie (ang. peak kilovoltage) rzędu 25-40 kVp (zakres promieniowania miękkiego). Mniejsza wartość kVp generuje fale dłuższe, lepiej penetrujące tkanki miękkie, ale zwiększające również wielkość pochłoniętej dawki. Aparaty generujące ponad 30 kVp cechują się zaś znacznie gorszym kontrastem. Generalnie kVp jest wartością stałą dla danego instrumentu, a technik reguluje tylko rozmiar ładunku elektrycznego w obwodzie (wyrażonego w miliamperosekundach, mAs).

Rozpędzone elektrony trafiają w cel, gdzie pobudzają emisję promieni rentgenowskich. Wytworzona wiązka przechodzi przez kolimator, który czyni jej przebieg uporządkowanym. Przenika ona następnie przez pierś, trafiając na płytkę z detektorem. Detektor wzmacnia uzyskany obraz, a obwód automatycznej kontroli czasu naświetlania (ang. automatic exposure control, AEC) wyłącza lampę w odpowiednim momencie.

Szczegółowe rozwiązania techniczne podlegają odpowiednim regulacjom technicznym. W Polsce przykładowo ekspozycja referencyjna na promieniowanie nie może przekraczać 2,5 mGy. Negatoskop (służący do oglądania klisz) powinien mieć iluminację rzędu 3000-6000cd/m2.

Aparatura cyfrowa

Schemat mammografu cyfrowego

W ostatnich czasach rozwój technik komputerowej transmisji danych wymuszał dostosowanie badań radiologicznych do standardów cyfrowych. Rozwój aparatów posiadających detektor cyfrowy (ang. digital mammography a. Full Field Digital Mammography, FFDM) datuje się od 2000 roku, kiedy FDA zarejestrowało pierwsze urządzenie tego typu. Obecnie około 80% zdjęć w Ameryce jest wykonywanych techniką cyfrową.

Zalety mammografii cyfrowej nie są jednak oczywiste. Większy kontrast oraz rozdzielczość tonalna obrazu (tutaj: ilość odcieni szarości, które można na nim rozróżnić) nie przekładają się na lepszą skuteczność diagnostyczną. Największą przewagą będzie zatem usprawniona logistyka oraz łatwiejsze zarządzanie archiwum danych. Intensywny rozwój oprogramowania, w tym algorytmów automatycznego rozpoznawania zmian podejrzanych o złośliwość sugeruje, że w najbliższym czasie wejdzie w życie jeszcze wiele usprawnień. Niemniej jednak obecnie analiza zdjęć cyfrowych zajmuje radiolom więcej czasu, a odsetek wyników fałszywie pozytywnych jest większy.

Głównym warunkiem dopuszczenia aparatury cyfrowej do obrotu powinno być potwierdzenie, że gwarantuje ona jakość obrazu porównywalną z instrumentami analogowymi bez zwiększenia dawki promieniowania. Pierwotnie modele aparatów dostępne na terenie USA miały być poddane każdorazowo testom porównawczym, jednak wobec presji ze strony środowiska radiologicznego oraz lobby producentów FDA nie wprowadziła tego rozporządzenia w życie. Do najważniejszych badań klinicznych z udziałem mammografów cyfrowych należą:

Mammobusy

Naczepa z mammografem

Mammobus jest samochodem ciężarowym (ciągnik siodłowy) z naczepą, w której zamontowano aparat mammograficzny. Jednostka taka jest mobilną wersją ośrodka diagnostycznego, spełniającą wymogi techniczne obowiązujące w danym kraju. Umożliwia dostęp do badań przesiewowych ludności żyjącej na terenach wiejskich oraz małych miastach, gdzie brakuje wyspecjalizowanych przychodni ginekologicznych/onkologicznych. W krajach anglojęzycznych ważnym atutem bywa również brak odpłatności za badanie, niezależnie od rodzaju posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.

Radiografia preparatów biopsyjnych

Aparatura mammograficzna (bądź o zbliżonej konstrukcji) umożliwia prześwietlanie wycinków pobranych podczas biopsji piersi. Jest to standardowa procedura mająca potwierdzić, że fragment tkanki zawiera zmiany zaobserwowane w RTG.

Obowiązujące regulacje prawne

Program medyczny realizowany na tak dużej populacji jak w przypadku mammografii wymaga wydajnych mechanizmów współpracy między ośrodkami, integracji danych napływających z poszczególnych województw oraz systematycznej kontroli świadczonych usług. W Polsce obowiązki te pełni Centralny Ośrodek Koordynujący Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi. Transmisja danych odbywa się w ramach Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP). Standardy sprzętu medycznego muszą być zgodne z wytycznymi Komisji Europejskiej (sporządzonymi we wsprółpracy ze organizacjami międzynarodowymi: EUREF, EBCN i EUSOMA). Wyniki kontroli jakości są publicznie dostępne.

W Stanach Zjednoczonych podobną rolę kluczowej regulacji prawnej odgrywa Mammography Quality Standards Act (MQSA). Rejestr usług oraz kontrolę jakości prowadzą w imieniu FDA odpowiednie jednostki akredytacyjne (American College of Radiology oraz organy rządowe).

Przebieg procedury

Podczas badania pacjentka jest proszona o umieszczenie kolejno każdej z piersi na podstawce z detektorem. Dociska się ją następnie z umiarkowaną siłą od góry płytką kompresyjną. To mało komfortowe rozwiązanie służy następującym celom:

Łącznie dzięki temu wszelkie podejrzane zmiany są łatwiejsze do odróżnienia. Dwiema podstawowymi projekcjami są: skośna przyśrodkowo-boczna (ang. mediolateral oblique, MLO) oraz kranio-kaudalna (ang. cranio-caudal, CC – czyli klasyczna "góra–dół"). Standardowo uzyskuje się 4 fotografie.

Obraz piersi kobiety zmienia się wraz z wiekiem, więc pożądane jest dostarczenie poprzednich zdjęć w celach porównawczych. Aparatura używana w różnych ośrodkach posiada odmienne parametry – z tego powodu badania warto wykonywać stale w tym samym punkcie. Pacjentkom zaleca się nie używanie w dniu badania dezodorantów, mleczek kosmetycznych oraz talku. Substancje te mogą zostać uwidocznione na kliszy w postaci artefaktów, imitujących mikrozwapnienia.

Aby programy populacyjne były skuteczne, musi w nich uczestniczyć odpowiedni odsetek wszystkich kobiet uprawnionych do badania. Z tego względu lekarz pierwszego kontaktu powinien mobilizować pacjentki do ich wykonania. Przedyskutowanie wątpliwości daje szczególnie dobre wyniki u osób narażonych szczególnie na rozwój choroby; lęk przed badaniem występuje w tej grupie zdecydowanie częściej.