Nadciśnienie tętnicze - Polski Serwis Naukowy

Nadciśnienie tętnicze, choroba nadciśnieniowa (łac. hypertonia arterialis, niekiedy stosowane skróty HA i AH) – choroba układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi.

Zdecydowana większość (ponad 90%) przypadków nadciśnienia ma charakter pierwotny, tzn. bez znanej somatycznej przyczyny, którą dałoby się usunąć interwencją medyczną. Etiologia nadciśnienia tętniczego pierwotnego nie została w pełni ustalona. Uważa się, że odgrywają w niej rolę czynniki genetyczne i środowiskowe. Pozostałe przypadki to choroba o charakterze wtórnym, gdy dobrze jest znana przyczyna choroby, np.: choroby nerek, choroby gruczołów dokrewnych lub choroby mózgu.

Leki beta-adrenolityczne (inaczej β-blokery, leki β-sympatykolityczne; ATC (medycyna): C07) - grupa leków działających antagonistycznie na receptory β1 i β2 adrenergiczne. Hamują aktywność układu współczulnego, wywierając działanie na niemal cały organizm. Jest to jedna z najważniejszych grup leków stosowanych w kardiologii, a zwłaszcza w chorobie niedokrwiennej serca. Znajdują też zastosowanie w leczeniu innych schorzeń.
Zespół Conna, inaczej pierwotny hiperaldosteronizm (ang. Conn syndrome, primary hyperaldosteronism) – zespół chorobowy wywołany zwiększonym wytwarzaniem aldosteronu z jednoczesnym zahamowaniem aktywności reninowej osocza. Stwierdzany jest najczęściej u osób między 3. a 5. dekadą życia.

Klasyfikacja

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) przyjęło w 2003 klasyfikację nadciśnienia tętniczego zgodną z opublikowanymi w tym samym roku wytycznymi European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC). Za nadciśnienie uznano wartości przekraczające 140 dla ciśnienia skurczowego lub 90 dla ciśnienia rozkurczowego. Arbitralne wydzielenie wartości progowych jest uzasadnione ze względów praktycznych – ułatwia postępowanie diagnostyczne, lecznicze oraz rzutuje na rokowanie.

Drgawki (konwulsje) – mimowolne skurcze mięśni, które występują w niektórych chorobach takich jak: padaczka, tężec czy też cukrzyca. Występują także przy wysokiej gorączce powyżej 40 °C.
Kreatynina (z gr. kreas - mięso, nazwa systematyczna: 2-imino-1-metyloimidazolidyn-4-on) organiczny związek chemiczny, pochodna kreatyny. Jest bezwodnikiem kreatyny, występuje w krwi i moczu. Stanowi produkt metabolizmu, jest wydalana z organizmu przez nerki z moczem stanowiąc oprócz mocznika jeden z głównych związków azotowych. Powstaje w organizmie w wyniku nieenzymatycznego rozpadu fosforanu kreatyny. Ilość wydalanej w ciągu doby kreatyniny zależy od masy mięśni i jest charakterystyczna dla danego organizmu. Średnio z moczem wydala się ok 14-26 mg kreatyniny na kilogram masy ciała.

Podane wartości dotyczą osób nieprzyjmujących leków przeciwnadciśnieniowych; w przypadku gdy wartości ciśnienia skurczowego i ciśnienia rozkurczowego należą do różnych kategorii, należy przyjąć kategorię wyższą.

W ogłoszonych w 2007 roku wytycznych ESH/ECH podtrzymały tę klasyfikację. Dodatkowo zalecono stopniowanie izolowanego nadciśnienia skurczowego wg stopni (1, 2 i 3) w zależności od wysokości ciśnienia skurczowego (analogiczne do nadciśnienia skurczowo-rozkurczowego).

Klasyfikacje amerykańskie nie wydzielają ciśnienia wysokiego prawidłowego zastępując go określeniem – stan przednadciśnieniowy, a także wyszczególniają tylko 2 stopnie nadciśnienia tętniczego.

Zawał mięśnia sercowego (łac. infarctus myocardii) – martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia sercowego jest postacią choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (obok: nagłej śmierci sercowej, dławicy sercowej, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca i tzw. "kardiomiopatii" niedokrwiennej).
Przeciwutleniacze (antyoksydanty, antyutleniacze) – grupa związków chemicznych, które są stosowane w zapobieganiu niepożądanym procesom utleniania, przez co przedłużają trwałość produktów.

Epidemiologia

W 2000 roku 972 miliony dorosłych ludzi na świecie chorowało na nadciśnienie tętnicze, z czego 639 milionów w krajach rozwijających się gospodarczo. Przewiduje się, że w 2025 będzie na świecie 1,5 miliarda osób z nadciśnieniem.

W przeprowadzonym w 2002 roku badaniu NATPOL III PLUS oszacowano rozpowszechnienie nadciśnienia w Polsce na 29%, u 30% badanych stwierdzono ciśnienie wysokie prawidłowe, u 21% ciśnienie prawidłowe i u 20% optymalne (przyjęto zgodną klasyfikację JNC VI i WHO/ISH 1999, przyjętą następnie w wytycznych ESH/ESC 2003, PTNT 2003 i ESH/ESC 2007).

Nadciśnienie złośliwe (łac. hypertonia maligna, ang. malignant hypertension) – ciężka postać nadciśnienia tętniczego przebiegająca z wysokimi wartościami ciśnienia (zazwyczaj 120-140 mmHg rozkurczowego), uszkodzeniem małych naczyń w siatkówce i ostrą, szybko postępującą niewydolnością nerek i serca, a także innych narządów.
Nadczynność tarczycy, hipertyreoza (łac. hyperthyreosis lub hyperthyreoidismus) – stan chorobowy będący wynikiem nadmiernej produkcji hormonów tarczycy. Rzadziej nadczynność tarczycy powstaje na skutek leczenia nadmiernymi dawkami hormonów tarczycy, zaburzeń w ich obwodowym metabolizmie lub upośledzonej czynności wiążących je receptorów.

Wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 roku wynosiła 67%, prawidłowa kontrola wśród wszystkich chorych jedynie 12,5%. Dla porównania – w USA 31% osób przyjmujących leki hipotensyjne ma ciśnienie krwi < 140/90, natomiast w Wielkiej Brytanii zaledwie u 9%.

Etiologia i patogeneza

Około 90% przypadków choroby to nadciśnienie pierwotne (samoistne lub inaczej idiopatyczne), a więc bez uchwytnej przyczyny. Patogeneza jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, a obecność zaburzeń fizjologicznych procesów kontroli ciśnienia tętniczego uwarunkowana jest środowiskowo i genetycznie.

Stany Zjednoczone, Stany Zjednoczone Ameryki (ang.: United States, United States of America, US, USA) – państwo w Ameryce Północnej graniczące z Kanadą od północy, Meksykiem od południa, Oceanem Spokojnym od zachodu, Oceanem Arktycznym od północnego zachodu, Oceanem Atlantyckim od wschodu.
Zespół bezdechu śródsennego (ang. Sleep Apnoea Syndrome - SAS) - zespół objawów chorobowych spowodowanych bezdechami w czasie snu. Za bezdech uważa się ustanie wentylacji płuc przez okres dłuższy niż 10 sekund lub spłycenie oddechu poniżej 50%. Podczas bezdechu dochodzi do zmniejszenia saturacji krwi tlenem. Cierpiący na tę chorobę mogą w trakcie nocy mieć setki takich epizodów.

U pozostałych 10% osób nadciśnienie tętnicze ma charakter wtórny, ale być może ten odsetek jest faktycznie większy. Do najczęstszych przyczyn nadciśnienia wtórnego należą przewlekłe choroby nerek (5% wszystkich HA), do innych zalicza się zwężenie naczyń nerkowych (< 1%), zespół Cushinga, guz chromochłonny, zespół Conna (wszystkie po < 0,2%) American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) przedstawiło w swoich wytycznych z 2006 roku pogląd, iż sam tylko zespół Conna (hiperaldosteronizm pierwotny) odpowiada za 15% wszystkich przypadków nadciśnienia.

Kokaina (metylobenzoiloekgonina) – C17H21O4N – substancja pobudzająca pochodzenia roślinnego. Odznacza się dużym potencjałem uzależniającym psychicznie. Jest to alkaloid tropanowy otrzymywany z liści krasnodrzewu pospolitego (koki) (Erythroxylon coca), który pierwotnie porastał tereny Andów w Ameryce Południowej.
Oko (Oko proste, oko złożone, plamka oczna, łac. oculus, l.m. oculi) – narządy receptorowe umożliwiające wykrywanie kierunku padania światła i jego intensywności oraz, wraz ze wzrostem złożoności konstrukcji, efektywny proces formowania obrazu, czyli widzenie.

Nadciśnienie pierwotne

Według hipotezy Folkowa, to predyspozycje genetyczne do adaptacji tętnic na częste pobudzenia współczulne odpowiadają za nadciśnienie pierwotne. Przebudowa ścian tętnic oporowych prowadzi do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego (TPR) i zmusza serce do większej pracy.
Teoria Guytona wyjaśnia nadciśnienie genetycznym defektem nerek, które zatrzymują więcej sodu, co skutkuje zwiększeniem ilości krwi krążącej. Utrzymanie prawidłowego stężenia sodu wymaga większej perfuzji nerek, co jest przyczyną nadciśnienia.

Tetraplegia (z gr. tetra - cztery, plege - cios, rana) - to paraliż czterokończynowy. Powstaje na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, PTNT – stowarzyszenie medyczne zajmujące się problemami dotyczącymi patofizjologii, rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego, a także upowszechnianiem wiedzy na ten temat i przeprowadzaniem szkoleń.

Nadciśnienie wtórne

Przyczyny nadciśnienia wtórnego:

choroby związane z nerkami

choroby miąższowe

ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

zwyrodnienie wielotorbielowate nerek

wodonercze

nefropatia cukrzycowa

choroby tętnic nerkowych

zwężenie tętnicy nerkowej

inne przyczyny niedokrwienia nerek

nowotwory wydzielające reninę

zespoły pierwotnej retencji sodu (zespół Liddle'a, zespół Gordona)

choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego

choroby nadnerczy

hiperaldosteronizm pierwotny wywołany gruczolakiem lub przerostem nadnerczy

guz chromochłonny nadnerczy (także przyzwojaki)

zespół Cushinga

akromegalia

choroby tarczycy (zwłaszcza nadczynność, czasami niedoczynność)

nadczynność przytarczyc

zespół rakowiaka

neurologiczne

zespół Guillaina-Barrégo

tetraplegia

zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

guz mózgu

uraz mózgu

rodzinna dysautonomia

choroby układu krążenia

koarktacja aorty

nadciśnienie wywołane ciążą

zespół obturacyjnego bezdechu sennego

ostry stres (oparzenia, abstynencja alkoholowa u osób uzależnionych, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, okres okołooperacyjny)

hiperwolemia

leki – egzogenne hormony (estrogeny, kortykosteroidy, erytropoetyna, sympatykomimetyki, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO)

substancje toksyczne: amfetamina, kokaina, metale ciężkie

Przyczyny izolowanego nadciśnienia skurczowego:

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO-I, IMAO) - grupa związków stosowanych w leczeniu depresji (działające na MAO-A) i niedociśnienia tętniczego (działające na MAO-B).
Ultrasonografia, USG – nieinwazyjna, atraumatyczna metoda diagnostyczna, pozwalająca na uzyskanie obrazu przekroju badanego obiektu. Metoda ta wykorzystuje zjawisko rozchodzenia się, rozpraszania oraz odbicia fali ultradźwiękowej na granicy ośrodków, przy założeniu stałej prędkości fali w różnych tkankach równej 1540 m/s. W ultrasonografii medycznej wykorzystywane są częstotliwości z zakresu ok. 2-50 MHz. Fala ultradźwiękowa najczęściej generowana jest oraz przetwarzana w impulsy elektryczne przy użyciu zjawiska piezoelektrycznego (opisanego przez braci Curie na przełomie lat 1880-1881). Pierwsze doświadczenia nad wykorzystaniem ultrasonografii w diagnostyce prowadzone były w trakcie i zaraz po II wojnie światowej, a ultrasonografy wprowadzone zostały do szpitali na przełomie lat 60. i 70. XX wieku (jednym z pierwszych klinicznych zastosowań była diagnostyka płodu).

nadmierna sztywność tętnic (zwłaszcza u osób starszych)

zwiększona pojemność minutowa serca (niedomykalność zastawki aortalnej, przetoka tętniczo-żylna).

Diagnostyka

Badanie chorego z nadciśnieniem powinno obejmować, poza pomiarem ciśnienia tętniczego, dokładny wywiad i badanie przedmiotowe.

Spośród danych z wywiadu klinicznego szczególne znaczenie mają dotychczasowy przebieg HA, współwystępowanie chorób nerek (także w rodzinie), objawy guza chromochłonnego i hiperaldestoronizmu, przyjmowane leki (doustne środki antykoncepcyjne, sterydy, leki hipotensyjne), obecność innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, objawy powikłań narządowych.

Guz chromochłonny (barwiak, łac. pheochromocytoma) – zazwyczaj łagodny nowotwór wywodzący się najczęściej z komórek chromochłonnych zlokalizowanych w rdzeniu nadnerczy, wydzielających katecholaminy; najczęściej adrenalinę i noradrenalinę. Rzadziej guz chromochłonny powstaje z pozanadnerczowej tkanki chromafinowej, która nie uległa inwolucji po urodzeniu. Jest częstą przyczyną nadciśnienia wtórnego. Guzami o podobnej budowie histologicznej są przyzwojaki.
Andrzej Januszewicz – prof. dr hab. med., polski internista, specjalista w zakresie hipertensjologii, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Członek Polskiej Akademii Nauk, były prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Badania pomocnicze mają służyć wykryciu dodatkowych czynników ryzyka, ewentualnych przyczyn nadciśnienia wtórnego oraz uszkodzeń narządowych. Minimalny zakres niezbędnych badań pomocniczych pozostaje dyskusyjny. Badania podstawowe wg PTNT: morfologia krwi, glukoza na czczo, poziom sodu i potasu, kwas moczowy, kreatynina, lipidogram, badanie ogólne moczu, EKG. Do badań zalecanych należą: echokardiogram, badanie dna oka, RTG klatki piersiowej, USG brzucha i tętnic szyjnych, mikroalbuminuria, stężenie wapnia, CRP oraz test obciążenia glukozą (u osób bez cukrzycy). Badania zalecane powinno się wykonywać u chorych, u których potencjalnie pozytywny wynik może zmienić zasady postępowania lub istnieją inne wskazania. PTNT neguje wskazania do rutynowego wykonywania u chorych z nadciśnieniem tętniczym badań genetycznych, oceny dysfunkcji śródbłonka lub sztywności dużych tętnic bądź innych badań laboratoryjnych.

Wskaźnik kostkowo-ramienny lub wskaźnik kostka-ramię - (ang.ABI - ankle-brachial index) to iloraz ciśnienie skurczowego mierzonego na stopie do ciśnienia skurczowego na ramieniu wyznaczony u chorego leżącego. W obrębie stopy do jego wyznaczenia konieczne jest użycie detektora doplerowskiego fali ciągłej, natomiast w obrębie ramienia wyznaczane jak przy rutynowym pomiarze ciśnienia tętniczego. W przypadkach różnych wartości ciśnień na tożsamych kończyn w interpretacji bierze się pod uwagę wartości wyższe.
Zespół Guillaina-Barrégo (wym. [ɡilɛ̃ baˈʁe], ang. Guillain-Barré syndrome, GBS, /giːˈæn bəˈreɪ/) – ostra, zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna o nieznanej etiologii.

W porównaniu do PTNT, zalecenia ESC nie obejmują badania stężenia białka C-reaktywnego (CRP) natomiast podkreślają znaczenie subklinicznych zmian narządowych (polecają jako rutynowe określanie mikroalbuminurii, a także klirensu kreatyniny (stosując wzór Cockrofta i Gaulda) bądź przesączania kłębuszkowego (równanie MDRD).

Choroba resztkowa (ang. Minimal Residual Disease (MRD)) - obecność małej liczby przetrwałych w organizmie (w trakcie leczenia lub w remisji) komórek nowotworowych, w ilościach nie wykrywanych standardowo stosowanymi metodami diagnostycznymi jak np. morfologia krwi i badanie szpiku. Ilość komórek nowotworowych w tej chorobie nie jest wystarczająca do wywołania objawów klinicznych, ale jest główną przyczyną nawrotu raka i białaczki.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. European Society of Cardiology - ESC) - europejskie towarzystwo naukowe zrzeszające ponad 53 000 osób zajmujących się problemami chorób serca i naczyń, głównie kardiologów. Zostało założone 2 września 1950 roku podczas I Światowego Kongresu Kardiologicznego w Paryżu. W jego skład wchodzi m.in. 50 Towarzystw Kardiologicznych z poszczególnych europejskich państw (w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne), 5 stowarzyszeń, 19 grup roboczych (ang. Working Group - WG) .

Technika pomiaru ciśnienia

Pomiaru ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetu lekarskiego powinno się dokonywać po zapewnieniu pacjentowi kilku minut odpoczynku w pozycji siedzącej. Dokonuje się 2 pomiarów z zachowaniem dwuminutowej przerwy, a jako wynik zapisuje wartość średniej arytmetycznej. Przy pierwszej wizycie wskazany jest pomiar na obu ramionach. U pacjentów z obwodem ramienia 22–32 cm stosuje się mankiet standardowy, u pozostałych osób makiet odpowiedni do wielkości ich ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu może fałszywie zawyżyć wartość ciśnienia.

Nebiwolol (ATC C07AB12) - lek należący do grupy leków beta-adrenolitycznych III generacji o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne, charakteryzujący się wysoką kardioselektywnością (powinowactwo do receptora β-2 jest 50-krotnie mniejsze niż do receptora β-1). Nebiwolol jest racemiczną mieszaniną dwóch enancjomerów - d-nebiwololu i l-nebiwololu, z których d-nebiwolol jest formą aktywną (stukrotnie większe powinowactwo do receptora β-1 , niż l-nebiwolol). Cechą odróżniającą nebiwolol od pozostałych leków beta-adrenolitycznych jest jego zdolność do rozkurczu naczyń krwionośnych, zarówno tętnic jak i żył, co uzależnione jest od wpływu na syntezę tlenku azotu.
Ciśnienie tętnicze (ang. blood pressure – BP) – ciśnienie wywierane przez krew na ścianki tętnic, przy czym rozumie się pod tą nazwą ciśnienie w największych tętnicach, np. w tętnicy w ramieniu. Jest ono wyższe niż ciśnienie krwi wywierane na ścianki żył.

W warunkach domowych pacjenci powinni wykonywać po 2 odczyty rano i wieczorem przez 3 dni w tygodniu. Samokontrola ciśnienia pozwala na uniknięcie "efektu białego fartucha" (podniesienie ciśnienia przy kontakcie z lekarzem). Średnie ciśnienie z kilku pomiarów mniejsze niż 135/85 przyjmuje się w tej metodzie za normę.

W szczególnych okolicznościach wskazane może być:

Sartany, antagoniści receptora angiotensyny II (ang. Angiotensin Receptor Blockers, ARBs) – grupa leków o wspólnym mechanizmie działania, polegającym na blokowaniu receptora angiotensynowego typu 1 (AT1), co uniemożliwia działanie angiotensyny II uwalnianej przez układ renina-angiotensyna-aldosteron, co doprowadza do uniemożliwienia rozwoju objawów uzależnionych od biologicznego działania angiotensyny, polegające na skurczu naczyń krwionośnych, retencji sodu i płynów w organizmie (zależnego od aldosteronu), co z kolei powoduje wzrost oporu następczego i przerost lewej komory serca. Angiotensyna II zwiększa też ekspresję inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1, plasminogen activator inhibitor), co zmniejsza potencjał fibrynolityczny osocza i prowadzi do progresji zmian miażdżycowych.
Bezsenność (agrypnia, asomia; łac. insomnia) – zmniejszona ilość bądź jakość snu powstała w wyniku: braku uczucia wyspania pomimo dostatecznej długości snu; częstego oraz przedwczesnego budzenia się, trudności w zaśnięciu.

24-godzinne monitorowanie ciśnienia (ABPM) – zalecane głównie dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat,

przeprowadzenie jednorazowej analizy fali pulsu – zalecane głównie dla młodszych pacjentów, bez dodatkowych czynników ryzyka, nie cierpiących na syndrom białego fartucha,

24-godzinna analiza fali pulsu – zalecana dla pacjentów w dowolnym wieku. Jest to badanie łączące obydwa powyższe. Z punktu widzenia pacjenta nie różni się niczym od klasycznego monitorowania 24-godz., jednak po każdym pomiarze wykonywana jest również analiza fali pulsu. Takie połączenie dostarcza lekarzowi nieporównywalnie więcej informacji niż obydwa powyższe badania przeprowadzane osobno.

Ból głowy (łac. cephalgia, cephalea, cephalalgia) – niespecyficzny, subiektywny objaw charakteryzujący się występowaniem bólu zlokalizowanego w obrębie głowy.
Przyzwojak (łac. paraganglioma, także nieprawidłowo: kłębczak, glomus tumor) – rzadko występujący, najczęściej niezłośliwy guz neuroendokrynny wywodzący sie z ciałek przyzwojowych układu przywspółczulnego i układu współczulnego. Objawy i budowa histologiczna guzów przypomina guz chromochłonny nadnerczy; jeśli rdzeń nadnercza uznać za ciało przyzwojowe układu współczulnego, pheochromocytoma jest w istocie szczególnym typem przyzwojaka. Najczęstszą lokalizacją guza jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej. Znajduje się tam kłębek szyjny (glomus caroticum).

czytaj dalej: [2], [3]

w oparciu o Wikipedię (licencja GFDL, CC-BY-SA 3.0, autorzy, historia, edycja)