Sepsa - Polski Serwis Naukowy

przekierowanie z „Posocznica”. Zapoznaj się również z: Posocznica u ryb.

Sepsa, posocznica (łac. sepsis) – stosowany w medycynie termin odnoszący się do specyficznej reakcji organizmu na zakażenie. Sepsa nie jest samodzielną jednostką chorobową, a obecnie definiuje się ją jako zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołany zakażeniem.

Kwasy tłuszczowe - kwasy monokarboksylowe o wzorze ogólnym R-COOH (R oznacza łańcuch węglowodorowy, a COOH jest grupą karboksylową znajdującą się na końcu tego łańcucha). Kwasy tłuszczowe występujące naturalnie wchodzą w skład tłuszczów lub występują w postaci "wolnej" (tzn. wolne kwasy tłuszczowe, ang. FFA od free fatty acids). Połączenie 3 cząsteczek kwasów tłuszczowych z cząsteczką glicerolu tworzy triglicerydy.
Sekcja zwłok (gre. autopsia – zobaczyć na własne oczy, łac. sectio – rozcięcie) – badanie pośmiertne (łac. post mortem), którego celem jest najczęściej ustalenie przyczyny zgonu.

W ujęciu historycznym utożsamiana była z zakażeniem krwi – bakteriemią. Aktualnie do rozpoznania sepsy nie jest niezbędne stwierdzenie obecności drobnoustrojów we krwi, aczkolwiek w większości przypadków dochodzi do rozsiewu drobnoustrojów drogą układu krwionośnego. Sepsa stanowi poważny problem epidemiologiczno-terapeutyczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, ale występuje także w warunkach pozaszpitalnych. Najczęściej przyczyną sepsy są infekcje w obrębie jamy brzusznej, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i infekcje układu moczowego, lecz u osób predysponowanych może ją wywołać każde inne zakażenie. Z bakteriologicznego punktu widzenia przyczyną sepsy może być każdy drobnoustrój, stosunkowo rzadko są to pasożyty, wirusy i bakterie atypowe (np. prątek gruźlicy). W warunkach szpitalnych sepsę wywołują najczęściej patogeny, które w normalnych warunkach nie są groźne (tzw. potencjalnie chorobotwórcze). Są to głównie bakterie Gram-ujemne – Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ale również bakterie Gram-dodatnie – Staphylococcus aureus, paciorkowce. W warunkach pozaszpitalnych bakterią najczęściej kojarzoną z piorunującymi postaciami ciężkiej sepsy jest dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis) i inne patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Wodorowęglan sodu - sodium hydrogen carbonate (nazwy zwyczajowe: soda oczyszczona, kwaśny węglan sodu, bikarbonat, dwuwęglan sodu, NaHCO3) - nieorganiczny związek chemiczny, wodorosól kwasu węglowego i sodu.
Wymioty, zwracanie (łac. vomitus, emesis) – wydostanie się na zewnątrz treści pokarmowej z żołądka (bądź nawet z dwunastnicy) poprzez przełyk, spowodowane nagłymi skurczami mięśni brzucha i przepony.

Do sepsy najczęściej dochodzi w warunkach oddziału intensywnej terapii. Dzieje się tak ze względu na ciężki stan chorych tam przebywających oraz liczbę wykonywanych inwazyjnych procedur medycznych niezbędnych w procesie terapeutycznym. Poza szpitalem sepsa dotyka głównie dzieci i młodzież oraz osoby starsze i osłabione. Szczególnie narażone są osoby przebywające przez długi okres w dużych skupiskach ludzkich, takich jak żłobki, przedszkola, szkoły, koszary, więzienia itp.

Fibrynoliza to fizjologiczny proces rozpuszczania skrzepu (fibryny). Podobnie, jak proces krzepnięcia krwi, zachodzi w sposób kaskadowy. Kluczowym dla fibrynolizy enzymem jest plazmina powstająca z plazminogenu.
Kortyzon – organiczny związek chemiczny, syntetyczny lek steroidowy, który w wątrobie ulega przemianie w kortyzol. Ma działanie przeciwzapalne. Lek nie może być stosowany przez sportowców, gdyż jest uznawany przez DFB, czyli komisję antydopingową, jako zabroniony środek dopingujący.

Mechanizm sepsy jest skomplikowany, wielopłaszczyznowy, zachodzący na poziomie komórkowym i tkankowym. Sepsa jest reakcją organizmu na czynnik zakaźny (najczęściej jest to lipopolisacharyd). Rozwija się uogólniona reakcja zapalna, w której biorą udział liczne cytokiny i chemokiny. W trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian na poziomie narządowym, w wyniku których rozwija się ich niewydolność.

Interleukina 12, IL-12 - jedna z cytokin należących do grupy interleukin. Cząsteczka interleukiny 12 jest heterodimerem o masie cząsteczkowej ok. 75 kDa (masy podjednostek wynoszą 35 kDa i 40 kDa). Jej źródłem są fagocyty, komórki dendrytyczne i inne komórki prezentujące antygen, w tym limfocyty B. Synteza IL-12 zachodzi pod wpływem różnych patogenów w sposób niezależny od limfocytow T, jak i zależny od tych komórek.
Drgawki (konwulsje) – mimowolne skurcze mięśni, które występują w niektórych chorobach takich jak: padaczka, tężec czy też cukrzyca. Występują także przy wysokiej gorączce powyżej 40 °C.

W początkowym okresie objawami sepsy są:

czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę;

temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C;

częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę; w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO2 poniżej 4,3 kPa (32 mmHg);

liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³;

lub obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych;

dodatkowo mogą być obecne objawy określonego zakażenia, np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;

niewydolności określonych narządów i układów w przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają się objawy niewydolności określonych narządów i układów.

Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych.

Kreatynina (z gr. kreas - mięso, nazwa systematyczna: 2-imino-1-metyloimidazolidyn-4-on) organiczny związek chemiczny, pochodna kreatyny. Jest bezwodnikiem kreatyny, występuje w krwi i moczu. Stanowi produkt metabolizmu, jest wydalana z organizmu przez nerki z moczem stanowiąc oprócz mocznika jeden z głównych związków azotowych. Powstaje w organizmie w wyniku nieenzymatycznego rozpadu fosforanu kreatyny. Ilość wydalanej w ciągu doby kreatyniny zależy od masy mięśni i jest charakterystyczna dla danego organizmu. Średnio z moczem wydala się ok 14-26 mg kreatyniny na kilogram masy ciała.
Ropa – w medycynie białożółty lub żółtozielony gęsty płyn, zwykle wydzielający cuchnącą woń. Składa się z martwych białych krwinek – neutrofili, popękanych z nadmiaru sfagocytowanego tworu – i ich części, bakterii, częściowo uszkodzonych tkanek i białek. Potraktowana wodą utlenioną burzy się gwałtownie, jest to spowodowane raptownym uwalnianem tlenu wskutek kontaktu z opisanym materiałem.

Leczenie ciężkiej sepsy jest długotrwałe i obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia. Powinno się odbywać na oddziałach intensywnej terapii. Stosuje się w nim antybiotykoterapię, płynoterapię, kortykosteroidy, leki obkurczające naczynia krwionośne i pobudzające kurczliwość mięśnia sercowego, aktywowane białko C i inne. Nie istnieje szczepionka, która zabezpieczałaby przed wystąpieniem sepsy. Szczepienia mogą jedynie zmniejszyć częstość infekcji patogenami, które mogą doprowadzić do posocznicy, a co za tym idzie do sepsy (np. szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis wywołującej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Szczepionka – preparat pochodzenia biologicznego, zawierający żywe, o osłabionej zjadliwości (atenuowane) lub zabite drobnoustroje chorobotwórcze lub fragmenty ich struktury, czy metabolity; stosowany w celu wywołania odpowiedzi immunologicznej (odporności poszczepiennej – sztucznej czynnej).
Czynnik VIII, globulina antyhemofilowa (AHG), czynnik antyhemofilowy(AHF), czynnik płytkowy I, czynnik antyhemofilowy A – białko występujące w ludzkim organizmie. Odpowiada za krzepnięcie krwi. Jego brak w 85% powoduje u ludzi hemofilię typu A – nieprawidłowe krzepnięcie krwi. W 1965 r. lekarzom udało się wytworzyć preparaty czynnika VIII. Obecnie chorym na hemofilię wstrzykuje się owe preparaty do układu krwionośnego. W wyniku tej metody chorzy nie są zagrożeni krwawieniami, które mogą doprowadzić do śmierci.

Nazewnictwo

Istnieją kontrowersje odnośnie właściwej polskiej nazwy schorzenia. Prof. Andrzej Szczeklik w swojej książce Choroby wewnętrzne (Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-0) zaznacza tendencję do odchodzenia od nazwy "posocznica" na rzecz określenia – "sepsa". Tym samym terminem posługuje się Polska Grupa Robocza ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Określenie sepsa zostało również użyte przy tłumaczeniu aktualnych wytycznych Surviving Sepsis Campaign odnośnie postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym, jako polskie określenie angielskiego terminu severe sepsis. Z drugiej strony prof. Jacek Juszczyk w monografii Posocznica (Gdańsk 2006, Via Medica ISBN 83-60072-20-5) za poprawną polską nazwę uznaje posocznicę, termin sepsa zaś określa jako żargonowe spolszczenie nazwy łacińskiej. Z kolei prof. Zdzisław Kruszyński w książce Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii (Poznań 2006, Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ISBN 83-60187-33-9) traktuje nazwy posocznica i sepsa jako równorzędne.

Unia Europejska (oficjalny skrót w Polsce: UE) – powstały . W określeniu europejskości Unii naczelną rolę odgrywają czynniki historyczne i kulturowe oraz wspólna tożsamość i identyfikacja z wartościami demokratycznymi.
Interleukina 18 (IL-18) – cytokina wytwarzana przez makrofagi, a także inne komórki, należąca do rodziny IL-1. Pierwszą poznaną funkcją IL-18 było silne pobudzanie produkcji interferonu γ (IFNγ) przez limfocyty T i komórki NK w reakcji na działanie patogenów, takich jak lipopolisacharyd (LPS). Aktualnie uznaje się, że efekty działania IL-18 są znacznie bardziej zróżnicowane i uczestniczy ona w promowaniu polaryzacji odpowiedzi immunologicznej zarówno w kierunku Th1, Th2 jak i Th17, w zależności od tego, w obecności jakich innych cytokin się znajduje. Oprócz roli fizjologicznej, wykazano, że IL-18 może wywoływać także silne reakcje zapalne, co sugeruje jej patofizjologiczną rolę w wielu chorobach zapalnych i autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1, stwardnienie rozsiane, miastenia, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca i inne.

Termin posocznica pochodzi od słowa "posoka" czyli "zepsuta krew" (za Wielkim Słownikiem Medycznym, PAN, Warszawa, PZWL, 1996). Łacińskim odpowiednikiem jest septicemia, obecnie nieużywany.

Jako ciężką sepsę (ciężka posocznica, zespół septyczny) określa się sepsę z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową.

Wstrząs septyczny rozwija się w chwili, kiedy pomimo prawidłowego nawodnienia, dochodzi do uporczywego spadku ciśnienia tętniczego powodującego upośledzenie perfuzji narządowej (spadek przepływu tkankowego krwi). Jest to stan, który wymaga podawania leków obkurczających naczynia (wazopresorów).

Prostacyklina, PGI2 – hormon tkankowy z grupy prostaglandyn wytwarzany przez ściany naczyń krwionośnych głównie w śródbłonkach płuc z kwasu arachidonowego pod wpływem enzymów: syntazy prostaglandyny i syntazy prostacykliny. Hamuje zlepianie (agregację) płytek krwi, działa rozkurczowo na naczynia krwionośne i obniża ciśnienie krwi.
Glikemia – stężenie glukozy we krwi. Glikemia jest wyrażana w mmol/l lub mg/dl (czyli mg%). Celem przeliczenia wartości glikemii z jednych jednostek na drugie stosuje się przelicznik: 1 mmol/l = 18,1 mg/dl.

Historia

Termin Σήψις wprowadził Hipokrates w IV wieku p.n.e. Oznaczał on proces gnicia albo rozkładu materii organicznej. Określenia "gnicie krwi" dla chorób o ciężkim przebiegu połączonych z procesem ropnym użył Awicenna w XI wieku.

W 1892 r. Richard Pfeiffer odkrył, że ciężka reakcja septyczna podczas zakażenia przecinkowcem cholery była spowodowana endotoksyną. Przez wiele lat używano niesprecyzowanego pojęcia sepsis, stopniowo ograniczając jego użycie do zakażeń ogólnoustrojowych.

Pierwszą klasyfikację obrazu klinicznego sepsy i ujednolicenie pojęć z nią związanych przyniosło opracowanie American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) z 1991 roku. Wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym przedstawiła Surviving Sepsis Campaign w 2004 roku.

Cytochrom c jest to hemoproteina pełniąca funkcję transportera elektronów w łańcuchu oddechowym pomiędzy kompleksem cytochromów bc1 a oksydazą cytochromową w mitochondriach. Rodzina cytochromów c jest jedną z najlepiej scharakteryzowanych rodzin białek.
Śmiertelność (ang. fatality rate) - liczba osobników populacji ginąca w określonej jednostce czasu. Śmiertelność wyrażona jest najczęściej w liczbach względnych, w których odniesieniem jest liczba osobników populacji podawana w procentach. Można wyróżnić śmiertelność ekologiczną, czyli faktycznie istniejącą w badanej populacji lub śmiertelność minimalną, która miałaby miejsce, gdyby populacja żyła w optymalnych warunkach.

Epidemiologia

Sepsa stanowi poważny problem kliniczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii. W Stanach Zjednoczonych wykrywa się w ciągu roku około 750 000 nowych przypadków ciężkiej posocznicy. Sepsa jest tam drugą, po chorobach układu krążenia, najczęstszą przyczyną zgonu na oddziałach intensywnej terapii. Wg Centers for Disease Control and Prevention sepsa do 2000 roku stanowiła dziesiątą najczęstszą przyczynę zgonu w USA. Występuje u 1-2% wszystkich hospitalizowanych pacjentów i u 25% pacjentów wymagających intensywnych zabiegów medycznych. W krajach Unii Europejskiej na ciężką sepsę umiera rocznie 146 000 pacjentów.

Żyły (łac. venae) – wszystkie naczynia krwionośne prowadzące krew do serca. Najczęściej jest to krew odtlenowana. Tylko w wypadku żył płucnych i pępowinowych jest to krew natlenowana.
Zapalenie otrzewnej (łac. peritonitis) – proces chorobowy przebiegający w otrzewnej wywołany najczęściej infekcją bakteryjną. Do zakażenia dochodzi głównie poprzez ściany organów wewnętrznych (np. w wyniku perforacji przewodu pokarmowego i wydostania się flory bakteryjnej na zewnątrz) lub w wyniku ran pooperacyjnych (jatrogennie, głównie w wyniku powikłań po operacji wyrostka robaczkowego, uszkodzenia wrzodów żołądkowych lub dwunastnicy). Czasami do powstania zapalenia mogą przyczynić się czynniki chemiczne (np. krew, żółć, mocz).

W Polsce dopiero od niedawna prowadzone są badania na temat sepsy. Częstość występowania sepsy na oddziałach intensywnej terapii wynosiła 34%, ciężkiej sepsy 16%, a wstrząsu septycznego 6%. Rosnącą częstość występowania sepsy przypisuje się starzeniu populacji, występowaniu chorób przewlekłych, zaburzeń odporności a także stosowaniu na szeroką skalę antybiotyków, glikokortykosteroidów, inwazyjnych zabiegów.

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego czasem też zespół DIC (od ang. disseminated intravascular coagulation - DIC) - zespół chorobowy polegający na aktywacji (w przebiegu różnych chorób) kaskady krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych naczyń krwionośnych, co w efekcie często doprowadza do zużycia czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zużycia").
Bakteriemia - zakażenie krwi bakteriami, stwierdzone ich wyizolowaniem, może nie mieć żadnych następstw i powikłań. W przeciwieństwie do posocznicy nie ma objawów klinicznych wynikających z obecności drobnoustroju we krwi.

Etiologia

Klebsiella pneumoniae wyhodowane na agarze MacConkeya.

Do posocznicy najczęściej dochodzi w wyniku zakażenia bakteryjnego. Bakterie są odpowiedzialne za 75-85% przyczyn sepsy. Jest poważnym problemem na oddziałach intensywnej terapii stanowiąc jedną z głównych przyczyn zgonów. Najczęstszymi patogenami na tych oddziałach są drobnoustroje, które w normalnych warunkach nie są groźne, określane są jako potencjalnie chorobotwórcze. Do nich należą głównie bakterie Gram-ujemne takie jak: Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa, pałeczka okrężnicy, Klebsiella pneumoniae, czy bakterie Gram-dodatnie – Staphylococcus aureus, paciorkowce. Z zakażeń grzybiczych najczęściej występuje infekcja Candida albicans.

Medycyna (. Medycyna weterynaryjna rozszerza zakres zainteresowań medycyny na stan zdrowia zwierząt. Za ojca medycyny uważa się Hipokratesa, a nowożytnej Paracelsusa. Ostatnio wprowadza się zasady medycyny opartej na faktach.
Średnie ciśnienie tętnicze (ang. MAP – mean arterial pressure) – termin używany w medycynie do wyrażenia hipotetycznego, przeciętnego ciśnienia tętniczego u danego pacjenta. Jest definiowane jako średnie ciśnienie tętnicze w trakcie pojedynczego cyklu pracy serca.

W warunkach pozaszpitalnych za wystąpienie sepsy odpowiedzialne są głównie patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, takie jak: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae czy Streptococcus pneumoniae.

Haemophilus influenzae na płytce z agarem z krwią.

Obecnie uważa się, że do rozpoznania sepsy nie jest konieczne stwierdzenie obecności bakterii we krwi. Dodatnie posiewy są stwierdzane jedynie w 20-40% przypadkach ostrej sepsy (40-70% w przypadku wstrząsu septycznego). Ogólnoustrojową reakcję zapalną wywołuje lokalne szerzenie się antygenów patogennych lub toksyn.

Biegunka (łac. diarrhoea; również rozwolnienie) to objaw kliniczny polegający na znacznym zwiększeniu liczby wypróżnień w ciągu doby, lub zmianą konsystencji stolca na płynną lub półpłynną. Biegunką określa się również stan, gdy nawet jednorazowo w stolcu pojawia się treść patologiczna, taka jak śluz, ropa lub krew. Biegunce towarzyszy wzmożona perystaltyka jelit i często kurczowe bóle brzucha. Stan chorobowy trwający do 10 dni określany jest jako biegunka ostra, natomiast utrzymywanie się objawów chorobowych ponad 10 dni nosi nazwę biegunki przewlekłej. W krajach Trzeciego Świata biegunka jest główną przyczyną śmierci niemowląt, zabijając ponad 1,5 miliona dzieci rocznie.
Prokonwertyna (VII czynnik krzepnięcia) - jedno z białek biorących udział w kaskadzie krzepnięcia krwi. Jest enzymem (EC 3.4.21.21) należącym do klasy proteaz serynowych.

Zakażenie będące punktem wyjścia sepsy może mieć charakter jawny i dotyczyć różnych narządów, np. zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, neuroinfekcje, jak i utajony – najczęściej infekcje zębów i tkanek okołozębowych, zatok przynosowych, migdałków czy pęcherzyka żółciowego. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Polską Grupę Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii najczęstszym punktem wyjścia zakażenia stanowiącego przyczynę umieszczenia w oddziałach intensywnej terapii były infekcje w obrębie jamy brzusznej.

Stany Zjednoczone, Stany Zjednoczone Ameryki (ang.: United States, United States of America, US, USA) – państwo w Ameryce Północnej graniczące z Kanadą od północy, Meksykiem od południa, Oceanem Spokojnym od zachodu, Oceanem Arktycznym od północnego zachodu, Oceanem Atlantyckim od wschodu.
Mocz (łac. urina) - uryna, płyn wytwarzany w nerkach i wydalany z organizmu, zawierający produkty przemiany materii bezużyteczne lub szkodliwe dla ustroju.

Neisseria meningitidis.

Do czynników ryzyka wystąpienia posocznicy zalicza się:

wkłucia dożylne;

cewnik dopęcherzowy;

dreny;

wszczepione protezy i urządzenia;

mechaniczna wentylacja płuc;

żywienie pozajelitowe;

przetaczanie krwi i płynów;

obecność odleżyn i ran.

W warunkach pozaszpitalnych sepsa dotyczy głównie dzieci, młodzieży i osób w wieku podeszłym, osób z obniżoną odpornością, osłabionych, zarówno psychicznie jak i fizycznie, przebywających w dużych skupiskach ludzkich (szkoły, żłobki, przedszkola, koszary, więzienia).

Posiew - podstawowa metoda diagnostyki mikrobiologicznej polegająca na przeniesieniu pobranego materiału biologicznego (ze środowiska, od pacjenta itd.) na odpowiednie podłoże mikrobiologiczne umożliwiające wzrost drobnoustrojów w taki sposób, aby ostatecznie uzyskać pojedyncze, odizolowane kolonie bakterii, czy grzybów. Posiew jest podstawą do identyfikacji drobnoustrojów, określenia (wykorzystując niektóre metody) ilości mikrobów w wyjściowej zawiesinie oraz określenia lekooporności.
Kwas mlekowy, (nazwa systematyczna: kwas 2-hydroksypropanowy), wzór sumaryczny C3H6O3 lub C2H4OHCOOH to organiczny hydroksykwas, obecny w skwaśniałym mleku (skąd pochodzi jego nazwa) oraz powstający w mięśniach w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego, kiedy dochodzi do procesu beztlenowej glikolizy.

czytaj dalej: [2], [3]

w oparciu o Wikipedię (licencja GFDL, CC-BY-SA 3.0, autorzy, historia, edycja)