Zapalenie płuc - Polski Serwis Naukowy

Zapalenie płuc (łac. pneumonia) – stan zapalny miąższu płucnego. Jest najczęstszą przyczyną umieralności dzieci poniżej 5 roku życia na świecie.

Zapalenie płuc widoczne na zdjęciu klatki piersiowej. A. Prawidłowy obraz płuc. B: Nieprawidłowy obraz z zacienieniem w prawym płucu z powodu zapalenia płuc z obecnością płynu wysiękowego w jamie opłucnowej

Rodzaje zapalenia płuc

Wysięk opłucnowy. Zdjęcie klatki piersiowej ujawniające obecność wysięku opłucnowego. Strzałka A wskazuje poziom płynów w prawej części klatki piersiowej. Objętość płuca jest zmniejszona z powodu ucisku wywołanego przez płyn wokół płuca.

Dla ułatwienia rozumienia i leczenia zapalenie płuc może być dzielone w zależności od:

Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme, EM) - zespół nadwrażliwości na różnorodne czynniki (infekcyjne, chemiczne, leki) o różnym nasileniu. W zależności od przebiegu rozróżnia się trzy formy:
Gronkowiec złocisty (łac. Staphylococcus aureus) – gram-dodatnia bakteria występująca w jamie nosowo-gardłowej oraz na skórze ludzi i zwierząt. Nosicielstwo występuje szczególnie często pośród personelu szpitalnego, co ma szczególne znaczenie dla szerzenia się zakażeń wewnątrzszpitalnych. Gronkowce wytwarzają termoodporną enterotoksynę tylko w zakażonym produkcie spożywczym. Toksyna gronkowca jest bardzo odporna na działanie wysokiej temperatury, nie niszczy jej nawet gotowanie przez 30 minut. Optymalna temperatura do rozwoju gronkowca wynosi 37 °C. Zatrucia gronkowcem mają krótki okres inkubacji - średnio 2 h. Charakterystycznymi objawami zatrucia gronkowcem są: wymioty, biegunka, spadek ciśnienia krwi, zapaść a nawet śmierć. Gronkowce nie wytwarzające przetrwalników, łatwo giną przy ogrzewaniu. Natomiast enterotoksyna Staphylococcus aureus odporna na ogrzewanie może nie zostać rozłożona nie tylko w czasie gotowania, ale nawet pieczenia produktów uprzednio zakażonych. Przyczyną zatruć gronkowcowych mogą być różne produkty spożywcze takie jak: wędliny, potrawy mięsne, sałatki, ciastka, mleko i przetwory mleczne, kremy, chałwy, lody. Te ostatnie są dość częstą przyczyną zatruć wtedy, gdy mieszanka przeznaczona do zamrożenia, nie została natychmiast schłodzona po pasteryzacji lub gdy rozmrożone lody zostały powtórnie zamrożone. Enterotoksyna obecna w produkcie spożywczym nie zmienia zwykle smaku ani zapachu tego produktu. Nie powoduje także bombażu konserw, ponieważ gronkowce nie wytwarzają gazu.

czynnika etiologicznego:

bakteryjne – wywołane przez:

bakterie tlenowe Gram dodatnie

bakterie tlenowe Gram ujemne

bakterie beztlenowe

wirusowe

wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy, Varicella, RSV i CMV

atypowe

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophila

rzadko: Francisella tularensis, Toxoplasma gondii

bardzo rzadko: Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti

grzybicze

Candida albicans

Cryptococcus neoformans

Aspergillus fumigatus

zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci – pneumocystoza

alergiczne

chemiczne

kliniki (podział kliniczny):

pozaszpitalne

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

rzadko Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

szpitalne

dominują bakterie Gram ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Serratia marcescens

Staphylococcus aureus (Gronkowiec złocisty)

Streptococcus pneumoniae (Dwoinka zapalenia płuc)

beztlenowce z grup: Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces

anatomiczny

odoskrzelowe (bronchopneumonia) = wieloogniskowe (p. multifocalis) = ogniskowe = płacikowe (p. lobularis)

śródmiąższowe (pneumonia interstitialis seu. alveolaris)

płatowe (pneumonia lobaris) = krupowe (pneumonia crouposa)

Typowe zapalenie płuc

U góry: prawidłowe płuco pod mikroskopem. Widoczne pęcherzyki płucne wypełnione powietrzem. U dołu: płuco z naciekiem zapalnym

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezależnie przez Sternberga i Pasteura, już w roku 1886 uznana została przez Weichselbauma za przyczynę płatowego zapalenia płuc. Do dzisiaj jest najczęściej stwierdzanym drobnoustrojem u osób z zapaleniem płuc i to niezależnie od wieku. Uważa się, że jest ona przyczyną 70% pozaszpitalnych zapaleń płuc.

Legionella pneumophila - Gram-ujemna bakteria, pałeczka wywołująca choroby z grupy legioneloz, z których najważniejsze znaczenie mają: choroba legionistów oraz gorączka Pontiac.
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego czasem też zespół DIC (od ang. disseminated intravascular coagulation - DIC) - zespół chorobowy polegający na aktywacji (w przebiegu różnych chorób) kaskady krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych naczyń krwionośnych, co w efekcie często doprowadza do zużycia czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zużycia").

Czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc jest wiek (okres niemowlęcy, a także u osób po 65 roku życia), na dalszym miejscu znajduje się alkoholizm, niedożywienie, palenie tytoniu.

Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to miedzy innymi (cechy sporne wśród środowisk medycznych):

zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca, leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami, radioterapia, zakażenie HIV)

uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie leków, intubacja, wentylacja mechaniczna)

współistnienie innych chorób takich jak: choroby układu oddechowego, krążenia, nerek, zaburzenia neurologiczne.

Objawy

Przy typowych objawach choroba zaczyna się:

Pozycja Trendelenburga – pozycja medyczna, w której pacjent leży na plecach z głową poniżej poziomu klatki piersiowej i miednicy. Nazwa pozycji pochodzi od niemieckiego chirurga Friedricha Trendelenburga.
Reanimacja – zespół zabiegów, których celem jest doprowadzenie nie tylko do przywrócenia krążenia i oddychania, ale także do powrotu czynności OUN łącznie z powrotem do świadomości.

osłabieniem

bólami mięśni

nagłą wysoką gorączką, która spada po 7-9 dniach

dreszczami

zlewnymi potami

kaszlem, najpierw suchym, a następnie wilgotnym z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny

bólem klatki piersiowej przy oddychaniu

dusznością o różnym stopniu nasilenia

niekiedy krwiopluciem

Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oskrzelowy lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Początkowo we wczesnej fazie choroby występują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenia drobno i średniobańkowe, dźwięczne świsty, furczenia. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego. Tarcie opłucnowe może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml – wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.

Moraxella catarrhalis - tlenowa, otoczkowa bakteria Gram ujemna będąca florą fizjologiczną błon śluzowych. Wzrasta na agarze zwykłym oraz na podłożach wzbogaconych, także w temperaturze 22 °C. Nie potrafi wytwarzać kwasu z węglowodanów, jest katalazo oraz oksydazo dodatnia. Kolonie układają się zazwyczaj w dwoinki (ziarenkowce).
Makrolidy, antybiotyki makrolidowe – grupa antybiotyków o działaniu bakteriostatycznym. Nazwa pochodzi od słow makro (duży) i oligo (lakton), ponieważ czasteczki tych antybiotyków mają 12-16 atomowy rdzeń laktonowy. Najstarszym i wzorcowym makrolidem jest erytromycyna.

Badanie dodatkowe

W badaniu krwi zauważa się podwyższony OB, CRP i leukocytozę i odmłodzenie granulocytów, czasem niedokrwistość, zaburzenia utlenowania krwi – PaO2 < 60mmHg. W RTG – plamiste i zlewające się zaciemnienia, jednolite zacienienia płata, obecność płynu w jamie opłucnej.

Leczenie

W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia antybiotykoterapię celowaną na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy:

Świsty – nieprawidłowe szmery oddechowe; są to dźwięczne szmery wysłuchiwane nad płucami, mające ciągły charakter i wysoką lub niską częstotliwość. Świsty o niskiej częstotliwości określa się jako furczenia. Ponadto, świsty dzieli się na świsty wdechowe i wydechowe.
Posiew - podstawowa metoda diagnostyki mikrobiologicznej polegająca na przeniesieniu pobranego materiału biologicznego (ze środowiska, od pacjenta itd.) na odpowiednie podłoże mikrobiologiczne umożliwiające wzrost drobnoustrojów w taki sposób, aby ostatecznie uzyskać pojedyncze, odizolowane kolonie bakterii, czy grzybów. Posiew jest podstawą do identyfikacji drobnoustrojów, określenia (wykorzystując niektóre metody) ilości mikrobów w wyjściowej zawiesinie oraz określenia lekooporności.

leki przeciwbólowe

leki przeciwgorączkowe

leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe

Atypowe zapalenie płuc

Objawy

Stan ogólny dobry, cięższy: Legionella pneumophila

Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym zapaleniu płuc.

Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:

suchy kaszel, długo utrzymujący się, meczący

ból gardła

temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany podgorączkowe

Objawy spoza układu oddechowego:

bóle stawów

bóle mięśniowe

objawy ze strony przewodu pokarmowego

Duszność, o różnym stopniu nasilenia

Skąpe objawy osłuchowe: zaostrzony szmer pęcherzykowy, trzeszczenia. Schorzeniu towarzyszą często zmiany wielonarządowe:

Alergia (popularnie stosowane synonimy uczulenie, nadwrażliwość) – patologiczna, jakościowo zmieniona odpowiedź tkanek na alergen, polegająca na reakcji immunologicznej związanej z powstaniem swoistych przeciwciał, które po związaniu z antygenem doprowadzają do uwolnienia różnych substancji – mediatorów stanu zapalnego. Może się objawiać łagodnie, jak w przypadku kataru czy łzawienia, aż po zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny i śmierć.
Osierdzie (worek osierdziowy) (łac. saccus pericardiacus) – podwójna błona surowicza workowatego kształtu, obejmująca w postaci dwuściennego worka serce kręgowców. U ssaków zewnętrzna ściana osierdzia, czyli blaszka ścienna osierdzia, jest wzmocniona od zewnątrz warstwą włóknistą.

zapalenie mykoplazmatyczne:

rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona

niedokrwistość hemolityczna i różnie nasilona żółtaczka

objawy zapalenia mięśnia sercowego

poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i zapalenie opon mózgowych i mózgu

zapalenie legionellowe:

objawy zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia

zapalenie opłucnej

zapalenie mózgu, objawy splątania, dezorientacji

cechy uszkodzenia wątroby, nerek

zapalenie stawów

wysypki

zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

niekardiogenny obrzęk płuc

krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Badanie dodatkowe

W przypadku atypowego zapalenia płuc objawy nie będą tak charakterystyczne i rozpoznanie będzie postawione głównie na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu i badań plwociny. W przypadku podejrzenia zakażenia pałeczką Legionella pneumophila warto wykonać badanie moczu na obecność antygenu Legionella spp.

Leukocytoza – zwiększona liczba krwinek białych (leukocytów) (oznaczenie: WBC - ang. white blood cells) w morfologii krwi obwodowej. Na liczbę leukocytów we krwi składają się różne rodzaje krwinek: neutrofile (40-75%), eozynofile (do 4%), bazofile (do 2%), limfocyty (20-40%) oraz monocyty (do 9%).
W medycynie wysięk (łac. exsudatum) jest to płyn powstający w przebiegu zapaleń. Przez ściany naczyń krwionośnych przenikają płynne składniki osocza i gromadzą się w tkankach i jamach ciała; wysięk może mieć charakter surowiczy, włóknikowy, ropny lub mieszany. Typowo surowiczy płyn wysiękowy jest mętny, zawiera granulocyty, limfocyty, włóknik oraz komórki wyściółki jam ciała. Zawiera około 4%, białek składem odpowiadających białkom surowicy krwi. Gęstość płynu wysiękowego waha się między 1,018 a 1,025.

Dla potwierdzenia rozpoznania stosujemy:

metodę ELISA

metodę immunofluorescencji pośredniej i bezpośredniej z użyciem przeciwciał monoklonalnych w celu identyfikacji antygenu i przeciwciał

testy serologiczne: wykrywanie IgG, IgM metodą OWD hemaglutynacji

PCR – z użyciem polimerazowej reakcji amplifikacji i zastosowaniem sondy genetycznej

Leczenie

W leczeniu stosowane będą antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin.

Radioterapia, dawniej curieterapia - metoda leczenia za pomocą promieniowania jonizującego. Stosowana w onkologii do leczenia chorób nowotworowych oraz łagodzenia bólu związanego z rozsianym procesem nowotworowym, np. w przerzutach nowotworowych do kości. Radioterapia jest podspecjalnością lekarską w obrębie onkologii.
Amfoterycyna B – antybiotyk przeciwgrzybiczy zaliczany do polienów. Został wyizolowany z bakterii Streptomyces nodosus znajdujacych się w próbkach gleby pobranych z okolic rzeki Orinoko w Wenezueli w 1955 roku przez Squibb Institute for Medical Research. Wprowadzenie do terapii miało miejsce w 1960 roku. Przez długi okres był jedynym skutecznym lekiem w leczeniu grzybic układowych. Znane są dwa rodzaje amfoterycyn: amfoterycyna A i amfoterycyna B, lecz tylko ta druga jest używana klinicznie z powodu swej większej aktywności in vivo.

czytaj dalej: [2], [3]

w oparciu o Wikipedię (licencja GFDL, CC-BY-SA 3.0, autorzy, historia, edycja)