Zawał mięśnia sercowego - Polski Serwis Naukowy

Schemat przedstawiający zawał mięśnia sercowego (2) koniuszka ściany serca po okluzji (zamknięciu) (1) gałęzi lewej tętnicy wieńcowej (LCA, prawa tętnica wieńcowa = RCA)

Zawał mięśnia sercowego (łac. infarctus myocardii) – martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem.

Zawał mięśnia sercowego jest postacią choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (obok nagłej śmierci sercowej, dławicy sercowej, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca i tzw. "kardiomiopatii" niedokrwiennej).

Cholesterol – organiczny . Jego pochodne występują w błonie każdej komórki zwierzęcej, działając na nią stabilizująco i decydując o wielu jej własnościach. Jest także prekursorem licznych ważnych steroidów takich jak kwasy żółciowe czy hormony steroidowe.
Chlorpromazyna (ATC: N 05 AA 01) – organiczny związek chemiczny, lek psychotropowy, pochodna fenotiazyny o działaniu przeciwpsychotycznym, przeciwautystycznym i uspokajającym.

Definicja

Zgodnie ze stanowiskiem European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association i World Health Federation za uniwersalną definicję zawału przyjmuje się obecnie:

W przypadku świeżego zawału mięśnia serca:
stwierdzenie podwyższenia stężenia (powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego (tzw. wartość odcięcia albo wartość decyzyjna) – wartość zmienna w zależności do producenta testu; przykładowo dla troponiny waha się w granicach 0,01 μg/l do 0,08 μg/l) markerów martwicy mięśnia sercowego, zwłaszcza troponiny (patrz niżej) oraz obecność przynajmniej jednego z objawów:
typowe objawy niedokrwienia
świeże zmiany w EKG sugerujące świeży zawał (zmiany w obrębie odcinka ST, świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa – LBBB)
obecność nowych, patologicznych załamków Q w EKG
stwierdzane w badaniach obrazowych (np. ECHO) nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości ściany serca lub inne wykładniki świeżej martwicy miokardium.
nagły zgon sercowy z zatrzymaniem akcji serca, do którego doszło przed pobraniem próbki do badania stężenia markerów martwicy mięśnia serca. Objawami sugerującymi przyczynę zawałową są typowe objawy podmiotowe występujące przed zejściem śmiertelnym, zmiany w EKG jak wyżej, stwierdzenie w badaniu sekcyjnym lub koronarograficznym świeżego zakrzepu.
w przypadku przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) i pierwotnie prawidłowym stężeniu markerów mięśnia serca – stwierdzenie po zabiegu obecności podwyższonego stężenia markerów powyżej 3-krotności 99. centyla zakresu referencyjnego
w przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) i pierwotnie prawidłowym stężeniu markerów mięśnia serca – stwierdzenie po zabiegu obecności podwyższonego stężenia markerów powyżej 5-krotności 99. centyla zakresu referencyjnego oraz powstanie świeżych zmian w EKG (LBBB, patologiczne załamki Q), lub zamknięcie przez skrzeplinę nowo wytworzonego pomostu/własnej tętnicy wieńcowej (badania angiograficzne), lub nowe upośledzenie kurczliwości ściany serca w badaniach obrazowych
stwierdzenie w badaniu sekcyjnym świeżego zawału mięśnia sercowego.
W przypadku przebytego zawału mięśnia serca:
stwierdzenie nowych, patologicznych załamków Q z obecnością lub bez obecności typowych objawów podmiotowych
stwierdzenie w badaniach obrazowych utraty kurczliwości ściany serca z chwilą gdy najbardziej prawdopodobną przyczyną takich zmian jest niedokrwienie
stwierdzenie w badaniu sekcyjnym cech przebytego zawału.

Przyczyny

Do zawału mięśnia sercowego najczęściej dochodzi na tle miażdżycy tętnic wieńcowych w przebiegu choroby wieńcowej (często utożsamianej z chorobą niedokrwienną serca). Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy wieńcowej nazywane jest blaszką miażdżycową. Powoduje ona zmniejszenie światła tego naczynia i ograniczenie przepływu krwi - często w tych przypadkach pacjent odczuwa objawy dławicy piersiowej przy wysiłku czy zdenerwowaniu.

Zator (łac. Embolia) – nagłe zamknięcie światła naczynia tętniczego przez czop zatorowy (łac. embolus) będący skrzepliną, urwaną blaszką miażdżycową, cząsteczkami tłuszczu (np. po złamaniach kości), fragmentami tkanki nowotworowej, wodami płodowymi, bakteriami, pasożytami lub banieczkami gazu (zwykle azotu w przebiegu choroby kesonowej). Zator tętnicy końcowej czynnościowo powoduje zawał.
Kaniula dożylna obwodowa (zwykle nazywana wenflonem) - plastikowa rurka umieszczana tymczasowo w żyle, wraz z zewnętrzną częścią pozwalającą na przyłączenie strzykawki. Niektóre kaniule uwalniają antykoagulant zapobiegający powstawaniu skrzepu w świetle rurki. Wprowadzana do żyły przy pomocy stalowej igły. Dzięki kaniuli pacjent może otrzymywać dożylnie lekarstwa bez konieczności każdorazowego wykonywania nowego wkłucia. Pojedynczy wenflon powinien być zmieniony na nowy po 72 godzinach. Często jednak wymagane jest wcześniejsze jego usunięcie ze względu na ryzyko powstania infekcji, stanu zapalnego żyły oraz zaczopowania światła wenflonu przez skrzep. Przy trudnościach z założeniem wenflonu i dobrym stanie poprzedniego wkłucia, wenflon może pozostać w żyle tak długo jak długo będzie drożny i nie rozwinie się stan zapalny. Wkłucie należy zawsze przepłukiwać solą fizjologiczną (0,9% NaCl) przed podaniem i po podaniu leku.

Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni. Jeśli średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3 - 3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie (mięsień sercowy ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w wypadku nieprzywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska martwicy tego fragmentu mięśnia sercowego).

Osobowość typu A, WZA (wzór zachowania A), zachowanie typu A to typ osobowości, charakteryzującej się wysokim poziomem stresu, wywołanym presją czasu, tendencją do zachowań rywalizacyjnych, wysokim poziomem ambicji, agresywnością i wrogością wobec innych. Osoba z WZA postrzega otoczenie jako zagrażające i żyje w nieustannej reakcji alarmowej (fazie stresu). W kategoriach psychologicznych konstruktów teoretycznych WZA charakteryzuje neurotyczna ekstrawersja (EPQ-R) i niski poziom ugodowości (NEO-FFI).
Żyły (łac. venae) – wszystkie naczynia krwionośne prowadzące krew do serca. Najczęściej jest to krew odtlenowana. Tylko w wypadku żył płucnych i pępowinowych jest to krew natlenowana.

Krytyczne zwężenie światła (powyżej 2/3 średnicy) prawej tętnicy wieńcowej powoduje:

zawał ściany dolnej

zawał tylnej lewej komory serca

zawał tylnej części przegrody międzykomorowej.

Krytyczne zwężenie światła gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej powoduje:

zawał ściany przedniej

zawał ściany bocznej

zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej powoduje:

Torakotomia – procedura chirurgiczna, polegająca na otwarciu ściany klatki piersiowej, umożliwiająca dostęp do narządów zlokalizowanych wewnątrz klatki piersiowej, czyli płuc, serca, przełyku, tchawicy, przepony.
Pozycja Trendelenburga – pozycja medyczna, w której pacjent leży na plecach z głową poniżej poziomu klatki piersiowej i miednicy. Nazwa pozycji pochodzi od niemieckiego chirurga Friedricha Trendelenburga.

zawał w przedniej części przegrody

zawał ściany przedniej lewej komory serca.

W rzadkich przypadkach przyczyną zawału może być zator tętnicy wieńcowej, zmiany zapalne tętnic wieńcowych (np. w kile, chorobie Kawasaki), uraz (np. w wyniku wypadku komunikacyjnego) lub neuropochodne zaburzenia w regulacji przepływu krwi przez układ naczyń wieńcowych.
Ogniskowa martwica mięśnia sercowego może pojawić się także w przebiegu wstrząsu i przy dużym przeroście mięśnia sercowego.

Stłuszczenie (zwyrodnienie tłuszczowe) – gromadzenie się kropelek tłuszczu w komórkach narządów miąższowych: wątroby, nerek, mięśnia sercowego.
Zaburzenie rytmu serca, arytmia, dysrytmia, niemiarowość serca – stan, w którym skurcze mięśnia sercowego są nieregularne, a ich częstotliwość wychodzi poza bezpieczny zakres 60-100 uderzeń na minutę. Stan taki często stanowić może zagrożenie dla życia, chociaż nie jest to regułą.

Czynniki ryzyka

Zawał mięśnia sercowego występuje na ogół po 40. roku życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza u osób otyłych i z nadciśnieniem tętniczym. Do czynników ryzyka należą:

starszy wiek (wiek krytyczny: u mężczyzn 32-50 lat, u kobiet 45-70)

płeć męska

palenie tytoniu

nadciśnienie tętnicze

inne przyczyny przerostu lewej komory serca (kardiompatia, przerost po stosowaniu leków sterydowych)

wysoki poziom cholesterolu

zaburzona proporcja pomiędzy cholesterolem LDL i HDL

obecność patologicznej apolipoproteiny

wysoki poziom trójglicerydów

wysoki poziom białka ostrej fazy (białko C-reaktywne, CRP)

wysoki poziom homocysteiny

niedobory witamin grupy B, zwłaszcza kwasu foliowego

wysoki poziom kwasu moczowego

brak aktywności fizycznej

osobowość typu A

marskość wątroby (i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne)

cukrzyca

predyspozycje rodzinne i genetyczne (zawał w rodzinie w wywiadzie)

otyłość (zwłaszcza brzuszna).

Choroba Fabry'ego

Morfologia zawału mięśnia sercowego

Dokonany zawał mięśnia sercowego pod względem morfologicznym jest zawałem bladym, w którym pojawia się martwica skrzepowa (denaturacyjna). Na obrzeżach ogniska zawałowego mogą powstać ogniska uszkodzenia reperfuzyjnego, w wyniku którego pojedyncze kardiomiocyty ulegają martwicy rozpływnej. Zawały powstają prawie wyłącznie w mięśniu komory lewej i w przegrodzie międzykomorowej serca (zawały komory prawej lub przedsionków są bardzo rzadkie).

Dyskinezy - są to nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn lub całego ciała, wyginanie i prężenie, mimowolne ruchy warg, wysuwanie i chowanie języka. Dzieli się na dyskinezy wczesne i późne.
Zawał (łac. infarctus, ang. infarct) jako ogólne pojęcie patomorfologiczne oznacza rodzaj martwicy spowodowanej skrajnym ograniczeniem perfuzji (przepływu) krwi przez obszar tkankowy danego narządu. Obszar martwicy powstałej w wyniku zawału może mieć charakter martwicy skrzepowej (necrosis coagulativa, necrosis denaturativa) lub rozpływnej (necrosis colliquativa).

Zawał mięśnia sercowego:

zawał pełnościenny (łac. infarctus myocardii totimuralis) może obejmować całą grubość ściany komory, charakterystyczny przy zwężeniu jednej z gałęzi tętnic wieńcowych

zawał podwsierdziowy (łac. infarctus myocardii subendocardialis) może lokalizować się podwsierdziowo oraz dotyczyć mięśni brodawkowatych, charakterystyczny dla zwężenia wszystkich trzech gałęzi tętnic wieńcowych.

Przeprowadzony odpowiednio wcześnie zabieg udrożnienia zatkanej tętnicy wieńcowej powoduje, że nie dochodzi do martwicy i kolejnych etapów związanych z obumarciem fragmentu mięśnia sercowego - dlatego tak istotne znaczenie ma leczenie reperfuzyjne.

Niedomykalność zastawki mitralnej (łac. insufficientia valvulae mitralis, ang. mitral regurgitation, MR) – wada serca polegająca na nieprawidłowym zamykaniu się płatków zastawki dwudzielnej, powodującym wsteczny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka.
Glukoza (dokładniej: D-glukoza), C6H12O6 – węglowodan należący do cukrów prostych z grupy aldoheksoz. Jest białym, drobnokrystalicznym ciałem stałym, z roztworów wodnych łatwo krystalizuje jako monohydrat. Bardzo dobrze rozpuszczalna w wodzie (nie zmienia pH roztworu), nierozpuszczalna w etanolu. Ma słodki smak, nieco mniej intensywny od sacharozy.

Makroskopowo zawał jest obszarem bledszej oraz mniej spoistej tkanki niż otaczający mięsień, otoczony wąskimi pasami (rąbkami) barwy czerwonej i żółtej.

Jeśli zawał pełnościenny jest niepowikłany, typowo przebiega on w czterech okresach:

Obraz mikroskopowy zawału mięśnia sercowego w okresie rozmiękania: widoczny naciek z granulocytów obojętnochłonnych

zawał wczesny (łac. infarctus myocardii recens) w pierwszych kilkunastu godzinach od dokonania martwicy. W tym czasie obszar zawału ujawnia się morfologicznie: pojawia się tzw. rąbek czerwony (pas przekrwienia na obrzeżu ogniska) oraz rąbek żółty (pas granulocytów obojętnochłonnych ulegających stłuszczeniu na obrzeżu ogniska), włókna mięśniowe ulegają fragmentacji i zanika ich poprzeczne prążkowanie

zawał w stanie rozmiękania (łac. infarctus myocardii in statu emollitionis) trwa od drugiej do dziesiątej - czternastej doby. W tym okresie granulocyty obojętnochłonne i makrofagi uprzątają martwą tkankę, a następnie dochodzi do proliferacji naczyń włosowatych

zawał w okresie organizacji (łac. infarctus myocardii in statu organisationis) następuje w trzecim i czwartym tygodniu po dokonaniu zawału. Organizacja zawału polega na rozplemie tkanki ziarninowej w miejscu uprzątniętej martwicy

kształtowanie się blizny pozawałowej (łac. cicatrix post infarctum myocardii) trwa od drugiego do szóstego miesiąca po zawale. Formowanie blizny polega na przekształceniach tkanki ziarninowej, w której przybywa włókien kolagenowych.

Wbrew rozpowszechnionemu poglądowi, nie można w sposób pewny stwierdzić na stole sekcyjnym świeżo dokonanego zawału mięśnia sercowego. Aby potwierdzić zawał serca u zmarłej osoby, osoba taka musi żyć od chwili dokonania zawału co najmniej kilka godzin, aby w jej sercu można było stwierdzić dyskretne cechy martwicy widoczne morfologicznie. Problem wykrywania wczesnych zawałów serca jest ważnym zagadnieniem w medycynie sądowej. Dla stwierdzenia bardzo wczesnych zawałów stosuje się metody immunochemiczne i histochemiczne (np. zwiększenie fuksynofilii uszkodzonych włókien mięśniowych) pozwalające wykazać zmianę aktywności enzymów mięśniowych w ogniskach zawału, ale są to metody mało pewne, zwłaszcza gdy zwłoki zmarłego nie zostały poddane sekcji krótko po zgonie.

Kardiomiopatie (łac. cardiomyopathia) to grupa chorób mięśnia sercowego, heterogennych ze względu na etiologię, prowadzących do dysfunkcji serca. Zajęciu mięśnia sercowego mogą towarzyszyć nieprawidłowości budowy i czynności osierdzia, wsierdzia, innych narządów.
Nagła śmierć sercowa (łac. mors subita cardialis; ang. sudden cardiac death) – nieoczekiwany zgon, poprzedzony nagłą utratą przytomności, do którego dochodzi w okresie 1 godziny od początku objawów, u osoby ze znaną wcześniej lub utajoną chorobą serca. U podłoża zaburzeń patofizjologicznych nagłej śmierci sercowej leżą: migotanie komór, częstoskurcz komorowy, asystolia i rozkojarzenie elektromechaniczne.

czytaj dalej: [2], [3]

w oparciu o Wikipedię (licencja GFDL, CC-BY-SA 3.0, autorzy, historia, edycja)