• Artykuły
  • Forum
  • Ciekawostki
  • Encyklopedia
  • Mali pacjenci - duży problem

    11.03.2009. 18:18
    opublikowane przez: Maksymilian Gajda

    Rozmowa z endokrynologiem dziecięcym,
    prof. dr n. med. Tomaszem Romerem


    prof. dr hab. n. med. Tomasz RomerWybitny specjalista w dziedzinie endokrynologii; założyciel i członek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu (od 1983); założyciel Polskiego Towarzystwa Endokrynologów Dziecięcych (1993); organizator (po raz pierwszy w Polsce) Międzynarodowej Konferencji Europejskiego Stowarzyszenia Pediatrów Endokrynologów w Warszawie w roku 1999 (European Society for Paediatric Endocrinology - ESPE). Wieloletni kierownik m.in. Kliniki Endokrynologicznej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Posiada bogate doświadczenie zdobyte podczas zagranicznej praktyki, m.in. w Institute of Child Health Uniwersytetu Londyńskiego, w oddziale i ambulatorium endokrynologicznym Uniwersytetu Virginia w Charlottesville, USA. Wprowadził w Polsce nowoczesny system rozpoznawania i leczenia zaburzeń wzrostu. Rozpoczął stosowanie leczenia hormonem wzrostu w Polsce (1964). Brał udział w pierwszym na świecie procesie leczenia preparatem IGF-I chorego z niskorosłością spowodowaną opornością na terapię hormonem wzrostu (1990-1992). Prowadził badania przedrejestracyjne dwóch pierwszych preparatów hormonu wzrostu wytworzonych drogą rekombinacji DNA zarejestrowanych w procedurze centralnej EMEA dla tzw. leków biopodobnych (biosimilars), oraz pierwszego zarejestrowanego przez FDA jako "follow-on protein".


    - Panie Profesorze, czy pamięta Pan najniższe dziecko, które Pan leczył?

    - Tak, to był Robert, piętnastolatek. Miał około 90 cm wzrostu. Pamiętam moment, kiedy podniosłem go by posadzić na stole do badania niemowląt. Krępujący moment dla chłopca. Chciałem go wtedy jakoś pocieszyć mówiąc, że nie próbowałbym go podnieść, gdybym wiedział, że jest taki ciężki. Robert odpowiedział "nie taki ciężki, panie doktorze". Historia nie miała happy-endu, w tak skrajnych przypadkach i w tak zaawansowanym wieku można wzrost poprawić ale nie doprowadzić do normy. Wniosek - najczęściej powtarzany w medycynie - wcześnie rozpoznać i wcześnie leczyć, bo potem będzie za późno.

    - Czyli tradycyjne zaznaczanie wzrostu dziecka na framudze drzwi ma głębszy sens?


    - Jak najbardziej. Gdyby rodzice robili to konsekwentnie, Robert wcześniej trafiłby do lekarza!

    - Mamy mówiły "jedz, bo nie urośniesz". Wmuszanie jedzenia było utrapieniem wielu z nas w dzieciństwie. Czy wszystko zależy od diety?

    - To trudny problem. U jego podstawy leży fakt, że najczęściej dziecko rośnie zbyt wolno nie dlatego, że mało je, ale mało je dlatego, że wolno rośnie. Jednakże dla wielu dzieci wolno rosnących zwiększenie przyswajanych wartości kalorycznych stanowiłoby istotny bodziec dla przyspieszenia wzrastania. Potwierdzeniem tego jest zależność poziomu IGF-1 od stanu odżywienia, a IGF-1 jest tym czynnikiem wzrostowym, który bezpośrednio pobudza chrząstkę wzrostową.

    - Niski wzrost to jeszcze nie tragedia. Mówi się nawet, że małe jest piękne. Przecież zawsze będzie ktoś wyższy od nas, chyba że mierzymy 2,20 metra.

    - Ludzie mawiają także, że ktoś ma "metr pięćdziesiąt w kapeluszu" albo "na stojąco pod stół wchodzi". To nie może być miłe ani niewinne. Chociaż istnieją przykłady krzepiące: spotkałem bardzo niskiego mężczyznę, który był utalentowanym bajarzem. W czasie swoich publicznych wystąpień stawał na krześle. Ani śladu speszenia, skrępowania czy kompleksu z powodu niskiego wzrostu. Znam także nauczycielkę o wzroście 137 cm, która śmiało staje przed klasą wyższych od siebie uczniów gimnazjum i nie rozumie, że ktoś może z tego powodu zrobić problem. Ma ona pełen autorytet w klasie. To są jednak nieliczne wyjątki. Najczęściej niscy nie mają lekkiego życia i nie są szczęśliwi. Znam mężczyzn o wzroście ponad 170 cm, którzy rozważają decyzję operacyjnego wydłużania kończyn dolnych. Tłumacząc przez analogię: część osób łysych nie uważa wcale, że byliby przystojniejsi z włosami na głowie. Ale są też tacy, którzy bez peruki nie wychodzą z domu.

    - Dzieci różnią się wzrostem - jak dorośli. Kiedy jednak niski wzrost dziecka powinniśmy przestać utożsamiać z brakiem apetytu i zwrócić się do endokrynologa dziecięcego?

    - Zawsze wtedy, kiedy znacznie odbiega od wzrostu w rodzinie (rodzice, rodzeństwo). Idealnie byłoby, gdyby rodzice spostrzegli, że dziecko gorzej rośnie w wieku przedszkolnym - dlatego tak ważne jest mierzenie przy framudze, o którym wspomnieliśmy. Zaniepokojonym polecam kontakt z pediatrą.

    - Ilu dzieci w Polsce dotyczy ta przypadłość?

    - Powołując się na normalny rozkład cech wzrostu w społeczeństwie, 3 proc. osób najniższych określa się jako "niskiego wzrostu". Tego rodzaju podejście sprawdza się w środowisku dzieci, czyli szkolnej klasie. Dziecko najniższe w klasie jest łatwo widoczne i najczęściej będzie wymagało porady lekarza. Niedobór wzrostu nie jest więc rzadkim przypadkiem, bo w każdej klasie jest przecież najniższe dziecko!

    - Jakie są przyczyny niskorosłości?

    - Bardzo zróżnicowane. Po pierwsze, przyczyną mogą być uwarunkowania genetyczne - zdrowe dziecko dziedziczy wzrost po rodzicach i dziadkach. Po drugie, prawie każda choroba przewlekła wpływa na zwolnienie procesu wzrastania, niektóre z chorób przebiegają bezobjawowo lub z objawami nikłymi, a objawem widocznym będzie niedobór wzrostu. Są oczywiście i takie choroby, np. niektóre zburzenia hormonalne, których najbardziej charakterystycznym i czasem jedynym widocznym objawem jest znaczny niedobór wzrostu.

    - Jak można więc pomóc dzieciom najniższym w klasie?

    - Najważniejszej pomocy może udzielić sama klasa. Akceptacja koleżanek i kolegów, rozsądne wymagania nauczyciela WF, nie ograniczanie dostępu do aktywności, które przysługują tym "wysokim" - to jest pierwsza pomoc, której spodziewamy się od pedagogów i społeczności klasowej. Następnie jest lekarz pediatra, którego najważniejszym zadaniem jest rozstrzygnąć czy zaburzenie wzrostu jest spowodowane chorobą czy też dziecko jest zdrowe lecz niskie i prawdopodobnie osiągnie wzrost końcowy zgodny z programem genetycznym. Leczenie farmakologiczne niskiego dziecka jest zależne od rozpoznania. Ocenia się, że jedno na 100-150 dzieci wolno rosnących lub niskich powinno być leczonych hormonem wzrostu. Rozpoczęcie hormonoterapii we właściwym czasie jest możliwe tylko przy prawidłowym postępowaniu przez lekarza pierwszego kontaktu. Jeśli dziecko trafi pod specjalistyczną opiekę endokrynologa dostatecznie wcześnie, jest szansa, że osiągnie pożądany wzrost.

    - Jakie są cele ewentualnej terapii? Jak długo ona trwa?

    - U dziecka bardzo niskiego, u którego rozpoznano chorobę, ważnym celem jest uzyskanie wzrostu chociaż zbliżonego do normy, zanim zetknie się ze społecznością szkolną. Celem ostatecznym jest uzyskanie niewyróżniającego wzrostu dorosłego. Leczenie niedoboru wzrostu powinno trwać do czasu ukończenia procesu wzrostu. Jeśli niedobór wzrostu jest spowodowany chorobą wymagającą leczenia w wieku dorosłym, leczenie powinno być kontynuowane, często po jego modyfikacji dostosowanej do wieku pacjenta.

    - A co z osobami dorosłymi? Czy dla nich jest już za późno?


    - Dorośli nie mogą liczyć na uzyskanie wyższego wzrostu leczeniem farmakologicznym. W kościach długich, których wymiary decydują o wzroście człowieka znajdują się chrząstki wzrostowe (zwane też płytkami wzrostowymi), które są swoistym narządem wzrastania, dzięki któremu w wieku rozwojowym powiększamy długość ciała. Wraz z wiekiem i postępującą dojrzałością hormonalną płytki wzrostowe ulegają skostnieniu i "aparat wzrostowy" zanika. Tego procesu nie można odwrócić. Dla dorosłych pozostają tylko wspomniane operacje kostne wydłużające kończyny dolne.

    - Jak Pan ocenia dostęp do leczenia hormonem wzrostu w Polsce?


    - Dostęp do terapii refundowanej przez NFZ można porównać z innymi krajami Unii Europejskiej. Nie jest jednak korzystne, gdy pacjenci mogą korzystać wyłącznie z jednego preparatu hormonu wzrostu od jednego producenta - do niedawna monopolisty - podczas gdy w innych krajach europejskich gwarantowana jest dostępność do kilku preparatów. Wybór stwarza większe możliwości terapeutyczne, tym bardziej, że w Polsce jest już dostępny najnowocześniejszy rekombinowany hormon wzrostu, uprzednio dopuszczony do obrotu w Unii Europejskiej tzw. procedurą centralną EMEA, jako tak zwany "lek biopodobny". Żaden inny preparat hormonu wzrostu nie przeszedł tak rozbudowanych i długich badań przedrejestracyjnych jak ów lek, jest więc uzasadnione, aby w Polsce był również dostępny.

    - Całą kategorię leków określa się mianem "biopodobnych", co prowadzi do kontrowersji i nieporozumień.


    - Hormon wzrostu jako lek jest od przeszło 20 lat wytwarzany metodą rekombinacji DNA, czyli metodami inżynierii genetycznej. Wprowadza się fragment DNA (który jest matrycą do wytwarzania związków biologicznych istotnych dla organizmów żywych) do komórki bakteryjnej lub do hodowanych komórek ssaków. Komórka zaczyna wytwarzać nowy dla siebie związek, np. insulinę ludzką, hormon wzrostu czy erytropoetynę, normalnie wytwarzane przez organizm ludzki. Możliwość uzyskania drogą inżynierii genetycznej związku biologicznie czynnego, którego synteza w próbówce jest niemożliwa, stanowi przełom w medycynie i umożliwienie leczenia wielu chorób dotychczas nieuleczalnych. Leki te nazywają się biofarmaceutykami. Postęp odbywa się nie tylko w dziedzinie biofarmaceutyków, ale również w dziedzinie standardów nadzoru farmaceutycznego. W 2004 r., a więc blisko po 20 latach wytwarzania leków metodą rekombinacji DNA, wprowadzono znacznie podniesione wymagania dotyczące rejestracji i bezpieczeństwa nowo wytworzonych biofarmaceutyków. Owo "podniesienie poprzeczki" narzuciło potrzebę rozróżnienia tych najnowszych, dokładniej kontrolowanych leków przez nadanie im kategorii odróżniającej je od wszystkich poprzednio wytworzonych. Owa dość niefortunna etykieta to "lek biopodobny".

    - Praktyczni Amerykanie i Kanadyjczycy mają bardziej precyzyjne określenie: "follow-on protein", co można tłumaczyć jako "następne białko"

    - Pochodzący od angielskiego termin "biosimilar", co tłumaczymy jako "biopodobny", jest używany tylko w Europie. Ta nazwa może błędnie sugerować, że lek jest tylko podobny lub zbliżony do pełnowartościowego. Może to być wykorzystywane przez firmy, które wytworzyły nowy biofarmaceutyk przed rokiem 2004 i nie musiały używać nazwy "biopodobny". Kontrowersje wynikają więc z dość niefortunnej nazwy, nie oddającej istoty sprawy oraz na zwykłej walce firm farmaceutycznych o rynek.

    - Formułowane są zarzuty, że środki te nie są dostatecznie przebadane, padają oskarżenia niemal jak z prasy plotkarskiej...

    - Zarzuty są absurdalne, wynikające z braku dostatecznej wiedzy. Trudno jednakże wykluczyć "czarny PR" firm konkurencyjnych, które wytworzyły lek przed rokiem 2004 i bronią się przed utratą rynku.

    - Faktem jest jednak sceptycyzm części środowiska lekarskiego. Czym można go uzasadnić?

    - Myślę, że istnieje wśród lekarzy syndrom ograniczonego zaufania w stosunku do nowości i do promocji produktów farmaceutycznych. Może błędem jest to, że mówi się o lekach "biopodobnych" jako o czymś nowym, tymczasem technologia rekombinacji DNA jest znana od czasu uzyskania pierwszych ludzkich insulin. Nowe są tylko standardy wytwarzania i kontroli - ostrzejsze, zapewniające pacjentom większe bezpieczeństwo niż dotychczas. Przykładowo: jedyny "biopodobny" hormon wzrostu dostępny w Polsce, nawiasem mówiąc pierwszy zarejestrowany według nowych procedur lek tego typu w Europie, był badany - z moim udziałem - przez ponad 7 lat! Część pacjentów w pierwszej fazie badań otrzymywała dotychczas stosowany preparat (tzw. referencyjny), pozostali - wspomniany nowy lek "biopodobny". W czasie leczenia notowano wszelkie objawy niepożądane i wszelkie zdarzenia w rodzaju rozstroju żołądka, kaszlu, bólu głowy czy zapalenia gardła. Badania wykazały, że oba leki wykazują jednakowy profil bezpieczeństwa. Po okresie badań porównawczych wszyscy pacjenci przeszli na leczenie najnowszym preparatem, tzw. biopodobnym. W całym siedmioletnim okresie badania, w którym stosowano u wszystkich pacjentów nowy lek, nie obserwowano zdarzeń, które wskazywałyby na gorszy profil bezpieczeństwa niż w przypadku innych preparatów. Żaden hormon wzrostu nie został dotychczas przebadany dokładniej.

    - Czyli przełamywanie stereotypów w tym względzie może się wszystkim opłacić: lekarzom, pacjentom, systemowi służby zdrowia?

    - Stereotypy sprzeczne z faktami i aktualną wiedzą są negatywnym zjawiskiem i mogą prowadzić czasem do nieobliczalnych konsekwencji. Prostowanie niezgodnych z faktami stereotypów, przekazywanie danych medycyny opartej na faktach jest ważnym zadaniem w każdym społeczeństwie.

    - Czy więc - dosłownie i w przenośni " "mali" Polacy mają szansę na leczenie prawdopodobnie najnowocześniejszymi lekami na świecie?

    - Wciąż mają szansę, jednak ich dostępność zależy od finansowania. Miejmy nadzieję, że wkrótce lekarze będą mieli większy wybór środków, którymi mogą leczyć swoich pacjentów.

    Czy wiesz ĹĽe...? (beta)
    Karłowatość – niedobór wzrostu (wzrost poniżej 3 centyla odpowiednio dla wieku i płci) spowodowany np. zbyt małą ilością hormonu wzrostu w okresie rozwoju lub brakiem receptora dla tego hormonu w przysadce. Sermorelina (INN: Sermorelin) – polipeptyd zbudowany z pierwszych 29 aminokwasów somatoliberyny, stosowany jest jako czynnik uwalniający somatotropinę w teście oceniającym zdolność komórek przedniego płata przysadki do wytwarzania hormonu wzrostu oraz w leczeniu niedoboru hormon wzrostu u dzieci. Akromegalia (łac. acromegalia, ang. acromegaly) – choroba spowodowana nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (somatotropiny) przez hormonalnie czynnego gruczolaka komórek kwasochłonnych przedniego płata przysadki mózgowej. Akromegalia występuje u osób dorosłych, u których skończony został proces wzrastania kości, a nasady kości długich uległy mineralizacji i zrośnięciu. U dzieci i młodzieży nadmiar hormonu wzrostu powoduje gigantyzm, odróżniający się od akromegalii nadmiernym wzrostem kości długich.

    Hormon wzrostu, somatotropina, STH (ang. Growth Hormone, GH) – hormon polipeptydowy produkowany przez komórki kwasochłonne przedniego płata przysadki mózgowej. Wydzielanie hormonu wzrostu odbywa się pulsacyjnie, a częstość i intensywność pulsów zależna jest od wieku i płci. Wzrost gospodarczy – zwiększenie się rocznej produkcji dóbr i usług w kraju. Jeśli w kolejnym roku w całej gospodarce uda się sprzedać więcej towarów i usług niż w roku poprzednim – mamy do czynienia ze wzrostem gospodarczym. Kiedy jesteśmy w stanie więcej zarobić, źródłem wzrostu jest nasza praca. Ale jeśli w tym samym czasie, gdy wzrosły nasze zarobki, o tyle samo podniosły się ceny towarów, które kupujemy, mieliśmy do czynienia tylko ze wzrostem nominalnym. Nie możemy bowiem kupić więcej niż poprzednio. Dlatego cieszyć się można tylko z wzrostu realnego, czyli po uwzględnieniu inflacji. Wzrost gospodarczy odnosi się tylko do zmian ilościowych, przy założeniu, że podstawowe wielkości makroekonomiczne charakteryzują się długofalowym trendem.

    Wzrost zerowy, koncepcja wzrostu zerowego – podejście do wzrostu gospodarczego, w którym jego koszty przeważają nad korzyściami. W efekcie proponuje się obniżenie wzrostu gospodarczego do zera, aby nie ponosić kosztów takich jak zanieczyszczenie środowiska naturalnego, czy nadmierne zatłoczenia miast. Oktreotyd (łac. Octreotidum) – organiczny związek chemiczny, syntetyczny, cykliczny oktapeptyd wykazujący właściwości zbliżone do somatostatyny. Ma dłuższy niż somatostatyna czas działania i jest silniejszym inhibitorem hormonu wzrostu (somatotropiny), glukagonu i insuliny niż ten naturalny hormon. Oktreotyd podaje się przed operacyjnym leczeniem hormonalnie czynnych gruczolaków przysadki u pacjentów z akromegalią. Razem z innymi analogami somatostatyny jest stosowany w przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego akromegalii. Analogi somatostatyny stosuje się w objawowym leczeniu guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego.

    Pegwisomant (pegvisomant, H01 AX01) – analog ludzkiego hormonu wzrostu (hGH) o działaniu antagonistycznym do receptora hormonu wzrostu. Preparat pegwisomantu nosi nazwę handlową Somavert. Polityka prowzrostowa, zwana również polityką prorozwojową ma na celu podniesienie poziomu dobrobytu społeczeństwa poprzez zainicjowanie wzrostu gospodarczego oraz uruchomienie szeregu mechanizmów z nim związanych, w tym realnego zwiększenia zdolności akumulacyjnych gospodarki. Osiągnięcie takiego stanu możliwe jest dzięki rozszerzeniu wzrostu popytu na dobra krajowe oraz pobudzeniu popytu wewnętrznego i kierowaniu go na aktywizację procesów inwestycyjnych. Polityka prowzrostowa stymuluje wzrost dzięki środkom polityki monetarnej i polityki fiskalnej oraz poprzez podejmowanie przez rząd bezpośrednich działań w postaci specjalnych programów, czy też inwestycji rządowych. Głównie dzięki polityce fiskalnej i monetarnej możliwe jest skłonienie społeczeństwa do zwiększenia oszczędności, co wiąże się ze wzrostem kapitału i stworzeniem odpowiednich warunków do inwestowania. Powyższe działania odblokowują popyt wewnętrzny i zewnętrzny, co w prawdzie początkowo może prowadzić do przejściowej destabilizacji i nasilenia się procesów inflacyjnych, jednak w długim okresie prowadzi do wzrostu gospodarki oraz rozwoju.

    Zjawisko Somogyi – znaczy wzrost glikemii występujący w kilka godzin po niedocukrzeniu. Najczęściej jest to poranna hiperglikemia po nocnym niedocukrzeniu. Dzieje się tak dlatego, że organizm odpowiada na niski poziom cukru we krwi wydzieleniem hormonów (glukagon, adrenalina, hormon wzrostu) podwyższających stężenie cukru we krwi. Samo stwierdzenie wysokiej porannej glikemii niekoniecznie musi oznaczać, że w nocy poziom cukru też był wysoki. Znajomość wartości glikemii nocnej jest istotna do ustalenia postępowania leczniczego.

    Karłowatość typu Larona (zespół Larona, ang. Laron syndrome) – rzadka choroba uwarunkowana genetycznie, wynikająca z defektu odpowiedzi receptorów obwodowych dla hormonu wzrostu. Jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Charakteryzuje się dużym wydzielaniem somatotropiny (hormonu wzrostu) i brakiem wydzielania somatomedyny C. Receptory nie odpowiadają w tym przypadku na GH. Cechą charakterystyczną zespołu oprócz karłowatości jest otyłość centralna, hiperlipidemia, insulinooporność i małe prącie.

    Kwitnienie, okres kwitnienia, okres dojrzałości – u roślin nasiennych okres, w którym dochodzi do wytworzenia kwiatów. Rośliny w początkowym okresie wzrostu nie są w stanie wytworzyć kwiatów. Czas ten określany jest jako okres młodociany lub juwenilny, a jego długość zależy od gatunku rośliny oraz warunków w jakich następuje jej wzrost. Niektóre rośliny mogą przejść w fazę generatywną już po kilku dniach wzrostu, inne mogą wytworzyć kwiaty dopiero po kilkudziesięciu latach rozwoju młodocianego. Niektóre rośliny wytwarzają kwiaty tylko raz w życiu. Są to rośliny monokarpiczne, które po kwitnieniu starzeją się i obumierają. Zalicza się do nich rośliny jednoroczne, niektóre dwuletnie oraz część roślin wieloletnich. Drugą grupę stanowią rośliny polikarpiczne, które po osiągnięciu dojrzałości kwitną wielokrotnie. Przechodzenie do fazy dojrzałości może zachodzić stopniowo w kolejnych pędach. Pierwsza zakwitają pędy położone najwyżej,a pędy w dolnych partiach rośliny dłużej pozostają w fazie młodocianej. Stopniowe przechodzenie części rośliny w fazę dojrzałości określa się jako zjawisko topofizy.

    Dodano: 11.03.2009. 18:18  


    Najnowsze