• Artykuły
  • Forum
  • Ciekawostki
  • Encyklopedia
  • Proteza BMHR - postęp w leczeniu zwyrodnienia stawu biodrowego

    26.11.2009. 18:17
    opublikowane przez: Piotr aewski-Banaszak

    Do niedawna młodzi ludzie ze zniszczoną głową kości udowej byli zdani jedynie na endoprotezy całkowite, które szybko się zużywają i ograniczają aktywność chorego. Od maja 2009 r. na świecie, a od lipca w Polsce, dostępna jest już nowa metoda, tzw. kapoplastyka BMHR, która jest najlepszym jak dotąd rozwiązaniem dla tej grupy chorych - mówi dr Jacek Laskowski z kliniki Carolina Medical Center w Warszawie.

    STAW BIODROWY DO WYMIANY

    Jak przypomniał dr Laskowski, zwyrodnienia stawów, w tym stawu biodrowego, dzielimy na tzw. pierwotne i wtórne. Pierwotne to takie, których przyczyn nie znamy. Generalnie są one związane z wiekiem i występują przede wszystkim u osób starszych.


    Dochodzi do nich wówczas, gdy zniszczeniu ulega warstwa chrząstki stawowej. Wskutek tego, panewka (tj. zagłębienie w miednicy) i głowa kości udowej zaczynają o siebie trzeć. Może to być przyczyną tak silnego bólu w pachwinie, że chorzy utykają, by go zmniejszyć. A gdy dojdzie do powstania wyrośli kostnych, ruchomość stawu ulega jeszcze większemu ograniczeniu, a ból zaczyna doskwierać nawet w stanie spoczynku.

    "Z kolei, zmiany zwyrodnieniowe wtórne często występują u osób bardzo młodych i są spowodowane konkretną przyczyną, np. mechanicznym zniszczeniem stawu w wyniku urazu czy złamania. Mój najmłodszy pacjent, któremu wstawiłem protezę stawu biodrowego miał 20 lat, a staw zniszczył sobie w wypadku motocyklowym, w którym złamał miednicę" - wyjaśnił dr Laskowski.

    Wśród innych przyczyn wtórnych zwyrodnień stawów specjalista wymienił przebyte w dzieciństwie infekcje, np. gronkowcem, wszelkiego rodzaju zmiany reumatyczne, a także wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. "Mimo, że u dziecka, które rodzi się z taką wadą staw można nastawiać i korygować, a nawet operować, to nigdy nie będzie on już taki sam, jak staw zdrowy. Taki staw wcześniej ulega zmianom zwyrodnieniowym - nie w wieku 70 lat, ale nawet około 30-tki" - wyjaśnił dr Laskowski.

    Do zwyrodnienia stawu może też dojść z powodu tzw. martwicy niedokrwiennej (avascular necrosis). Polega ona na tym, że nagle dochodzi do zaburzenia dopływu krwi do głowy kości udowej i ta zaczyna obumierać. Zdarza się to rzadko - w skali roku u kilkuset osób - i dotyczy przeważnie dzieci w wieku od 8 do 14 roku życia. Tu przyczyny nie są znane.

    Taka martwica może też wystąpić u dorosłych, np. z powodu chorób zakaźnych, alkoholizmu, zbyt wysokiego poziomu cholesterolu czy u płetwonurków z powodu zaburzeń krążenia.

    "W przypadku martwicy, pierwszym objawem jest zniszczenie głowy kości udowej - głowa się zapada. Jest to duże okaleczenie i dramat dla pacjenta, bo zdrowy człowiek w ciągu kilku miesięcy przestaje chodzić" - wyjaśnił dr Laskowski.

    ENDOPROTEZY, CZYLI ORTOPEDYCZNA KLASYKA

    "Ze zwyrodnieniami pierwotnymi stawu biodrowego medycyna poradziła sobie już jakiś czas temu, bo pierwsze endoprotezy wprowadzono w Anglii w latach 60. XX wieku. Od tego czasu ta technika ciągle się rozwijała i obecnie jest już dość zaawansowana" - przypomniał dr Laskowski.

    Klasyczna endoproteza wymaga obcięcia głowy i szyjki kości udowej i włożeniu w nie metalowego trzpienia oraz umieszczenia w miednicy panewki.

    Jednak, według dr Laskowskiego, endoprotezy są rozwiązaniem dobrym dla osób w starszym wieku, gdyż ich trwałość jest bardzo ograniczona - zwykle kilkunastoletnia. Rekordowe przebiegi endoprotez wynoszą 20-30 lat, ale czasem zużywają się one już po 10-12 latach. "Poza tym klasyczne endoprotezy wymagają ograniczenia aktywności fizycznej, bo to przedłuża ich funkcjonowanie. Nie można też wykonywać pewnych ruchów, jak zakładanie nogi na nogę, obcinanie paznokci u stóp, bo wtedy dość łatwo ulegają zwichnięciu" - tłumaczył dr Laskowski.

    Zatem, o ile u starszych osób, z natury mało aktywnych, sprawdzają się one dobrze, to dla ludzi młodych są dużym ograniczeniem. "Jeżeli ktoś ma zniszczony staw w wieku dwudziestu kilku lat, to nawet gdyby taka proteza przetrwała 20 lat i tak będzie musiał w swoim życiu przejść operację jej wymiany, a to rodzi sporo problemów. Gdy proteza się zużywa i obluzowuje, dochodzi do takich zniszczeń kości, że następną endoprotezę jest już znacznie trudniej włożyć, a po wymianie dochodzi do większej liczby powikłań" - wyjaśnił ortopeda.

    KAPOPLASTYKA - STAW BIODROWY JAK NOWY

    Te wszystkie utrudnienia sprawiły, że już od lat 70 i 80. XX w. prowadzono prace nad rozwiązaniami technicznymi, które sprawdziłyby się lepiej u osób młodych. Z początku nie odnoszono specjalnych sukcesów. "Pierwszą metodą, która okazała się być skuteczna i obecnie jest uważana za najlepszą na świecie dla ludzi młodych była kapoplastyka, zwana też protezą nakładkową. Wprowadzono ją pod koniec lat 90." - przypomniał dr Laskowski. Nosi ona też nazwę Birmingham Hip Resurfacing (w j. angielskim resurfacing oznacza wymianę powierzchni), w skrócie BHR. Jej twórcą jest Anglik, dr Derek McMinn.

    Od klasycznej endoprotezoplastyki stawu biodrowego różni się ona tym, że jest znacznie mniej inwazyjna. W technice BHR na głowę, którą zostawia się nietkniętą, nakłada się metalową nakładkę - coś na kształt czapki. Tworzy ona razem z głową kości udowej i panewką ruchomy przegub.

    Według dr Laskowskiego, jedną z najważniejszych zalet protezy nakładkowej jest wytrzymałość. Jej obie części są wykonane z twardych i odpornych na tarcie metali (jest to stop chromowo-kobaltowy z domieszką innych metali). "Po 12 latach stosowania tych protez w Anglii, ich przeżywalność wynosi 97-98 proc. Oznacza to, że są one bardzo trwałe i bardzo wolno się zużywają" - podkreślił specjalista. Na podstawie badań laboratoryjnych ścieralności, ich trwałość oceniono na 20-30 lat.

    "Wtedy na pewno pojawi się już nowa generacja protez, więc ludzie, którzy teraz przejdą kapoplastykę, mogą liczyć, że ich następna proteza będzie znacznie lepsza" - powiedział dr Laskowski.

    Za drugą ważną zaletę specjalista uznał to, że przy protezach nakładkowych praktycznie nie ma ryzyka zwichnięcia. Młodzi ludzie, którym się je wszczepia mogą robić praktycznie wszystko, nawet uprawiać sport.

    Ortopeda podkreślił zarazem, że kapoplatyka musi być wykonywana w ośrodkach, które się w tym specjalizują, bo to jest metoda trudna - operacja jest dłuższa i trudniejsza od klasycznego endoprotezowania.

    "Oczywiście, jak każda metoda, tak i ta ma pewne wady, bo u ludzi, którzy są uczuleni na metale (kobalt, chrom, mangan, molibden, nikiel i inne) nie można jej zastosować. Poza tym, z powodu pewnego zużywania się, u osób, które ją mają podnosi się poziom jonów metalu we krwi" - wymieniał dr Laskowski. Choć do tej pory nie stwierdzono, aby był to poziom szkodliwy, to u niektórych osób budzi to niepokój.

    Jednak z metody BHR nie mogli korzystać wszyscy młodzi ludzie, którzy tego potrzebowali. Nie sprawdzała się ona o tych pacjentów, u których z powodu martwicy doszło do zniszczenia głowy kości udowej. "Na zniszczona głowę nie można bowiem założyć nakładki, bo by odpadła" - wyjaśnił dr Laskowski. Do niedawna ta grupa była zdana na endoprotezy.

    W maju 2009 r., a w Polsce w lipcu, odbyła się premiera nowej metody, będącej rozwinięciem kapoplastyki BHR. W skrócie jest ona określana jako BMHR (Birmingham Mid Head Resection).

    Aby wszczepić te protezę, ścina się część uszkodzonej głowy, a na szyjce i pozostałej części głowy osadza metalową nakładkę z grubym bolcem.

    "Ta metoda jest przeznaczona dla znacznie mniejszej grupy osób. Wskazania do tych protez może mieć 10-20 proc. osób z uszkodzeniem stawu biodrowego" - wyjaśnił dr Laskowski. Dotychczas w Polsce wykonano tą metodą trzy operacje - wszystkie w Carolina Medical Center pod kierunkiem dr. Laskowskiego.

    Jak podkreślił specjalista, u dzieci, u których z powodu martwicy głowa kości udowej uległa zniszczeniu, protez się nie wszczepia ze względu na ciągły wzrost. Stosuje się tu leczenie zachowawcze, jak np. wyciąg, czy osteotomie, czyli operacje kości i czeka aż głowa kości ulegnie odbudowaniu. Dziecko musi chodzić o kulach, by nie obciążać stawu.

    "Gdy taką martwicę wykryje się szybko i wdroży leczenie zachowawcze, to zniszczenia czasami udaje się ograniczyć i dziecko jeszcze przez kilka czy kilkanaście lat może chodzić na tym stawie w miarę nieźle" - wyjaśnił ortopeda. Wszczepienie protezy można przeprowadzić dopiero, gdy zakończy się faza wzrostu.

    LUKSUS NIE DLA WSZYSTKICH

    Pierwszym ośrodkiem, który w Polsce wykonywał kapoplastykę była klinika Carolina Medical Center w Warszawie, a dokładnie dr Laskowski. Pierwsi pacjenci zgłosili się na takie operacje w 2002 r. Do dziś w klinice wykonano ich grubo ponad 300.

    Obecnie w Polsce kapoplastykę przeprowadza się w kilkunastu ośrodkach. "Niestety, ciągle są to operacje bardzo rzadkie - w krajach bogatszych robi się ich tysiące, a u nas dziesiątki czy setki" - podkreślił dr Laskowski.

    Główną przyczyną jest bariera ekonomiczna - implanty są bardzo drogie i kosztują kilkanaście tysięcy złotych. Droga jest również sama operacja, bo jest dłuższa i trudniejsza niż wstawienie endoprotezy. Łączny koszt wynosi 30 tys. zł, czyli 2-3 krotnie więcej niż wstawienie endoprotezy całkowitej stawu biodrowego.

    Ze względu na tak wysokie koszty kapoplastyka jest trudno dostępna ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, podkreślił dr Laskowski. W ramach refundacji operacje tego typu robi się śladowych ilościach. Oczywiście, osoby, które na to stać, mogą sobie ją wykonać prywatnie.

    "Niestety, w Polsce nikt nie liczy kosztów długoterminowych. Nie bierze się więc pod uwagę tego, że skoro endoprotezy zużywają się szybciej, to młodzi ludzie bardzo szybko będą potrzebować drugiej lub trzeciej endoprotezy, co będzie również kosztować, a dla pacjenta będzie wiązało się z większymi powikłaniami i mniejszą sprawnością. Nikt nie jest też zainteresowany tym, czy w wyniku leczenia człowiek wróci do pracy, czy pójdzie na rentę" - podsumował dr Laskowski.

    Źródło:
    PAP - Nauka w Polsce, Joanna Morga

    Czy wiesz ĹĽe...? (beta)
    Obrąbek stawowy - struktura chrząstki włóknistej, która jest przedłużeniem panewki stawu biodrowego. Pogłębia panewkę dzięki czemu przyczynia się do ochrony głowy kości udowej przed uderzeniami o kostny brzeg panewki oraz zabezpieczenia pełnego ruchu w stawie. Jest strukturą wewnątrzstawową, która jest bogato unaczyniona i unerwiona co determinuje dolegliwości bólowe w przypadku jego uszkodzenia. Staw biodrowy (łac. articulatio coxae) - staw kulisty tworzony przez głowę kości udowej oraz panewkę stawu biodrowego kości miednicznej. Przenosi ciężar ciała z tułowia na kończyny dolne oraz umożliwia ich ruchomość. Jeden z największych stawów organizmu człowieka. Choroba Otto-Chrobaka (łac. protrusio acetabuli intrapelvitica) – choroba stawu biodrowego polegająca na stopniowym zagłębianiu się dna panewki do wewnątrz miednicy. Występuje najczęściej obustronnie i dotyczy głównie kobiet w wieku 50-60 lat. Objawia się stopniowym ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego.

    Objaw Barlowa (manewr Barlowa) – objaw ortopedyczny stanowiący test przesiewowy dysplastycznych lub niestabilnych stawów biodrowych. Polega na wyczuwalnym palcami przemieszczeniu głowy kości udowej dziecka poza panewkę stawu biodrowego. Podczas wykonywania manewru lekarz obejmuje jedną ręką miednicę dziecka, z kciukiem ułożonym na spojeniu łonowym i pozostałymi palcami na kości krzyżowej, a drugą ręką obejmuje udo dziecka, z kciukiem na przyśrodkowej powierzchni uda i pozostałymi palcami w okolicy pośladkowo-krętarzowej. Podobnie jak manewr Ortolaniego rękoczyn ten powinien być wykonywany tylko przez wykwalifikowany personel medyczny. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (mzgku, łac. epiphyseolysis capitis femoris, ang. slipped capital femoral epiphysis, SCFE) – choroba ogólnoustrojowa o nieznanej etiologii, w której przebiegu zaburzona jest budowa chrząstek nasadowych. Jest jedną z najczęstszych chorób stawu biodrowego w wieku dziecięcym. Leczone jest zawsze operacyjnie.

    Zwichnięcie (łac. luxatio) - uszkodzenie, w którym dochodzi do chwilowej bądź trwałej utraty kontaktu powierzchni stawowych, przemieszczenie kości w torebce stawowej lub całkowite wyciągnięcie z niej kości. Zwichnięciu może towarzyszyć uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych (więzadeł, chrząstki, łąkotek) oraz naciągnięcie bądź rozerwanie torebki stawowej. Staw jest niestabilny, a dodatkowo może dojść do uciskania tętnic lub nerwów. U noworodków spotyka się wrodzone podwichnięcie lub zwichniecie biodra, w przebiegu choroby zwanej dysplazja stawu biodrowego. Staw kulisty (articulatio cotylica) - rodzaj stawu, w którym jedna powierzchnia stawowa jest wykształcona w formie wycinka kuli, druga jest jej negatywem, czyli panewką. W stawie kulistym wolnym (staw ramienny) głowa jest o wiele większa od panewki, co decyduje o bardzo dużej ruchomości, natomiast w stawie kulistym panewkowym (staw biodrowy) głęboka panewka obejmuje głowę aż poza jej równik powodując ograniczenie zakresu ruchów. Wykonywane ruchy to: zginanie i prostowanie, odwodzenie i przywodzenie, skręt na zewnątrz i do wewnątrz oraz ruch wypadkowy - obwodzenie.

    Objaw Ortolaniego lub objaw przeskakiwania – objaw ortopedyczny stanowiący test przesiewowy dysplastycznych lub niestabilnych stawów biodrowych. Polega na słyszalnym i wyczuwalnym przeskakiwaniu biodra podczas biernego odwodzenia i rotacji na zewnątrz kończyny dolnej maksymalnie zgiętej w stawach kolanowych i biodrowych z jednoczesnym wciskaniem kończyny dolnej w kierunku panewki stawu biodrowego. Zygmunt Laskowski (Sigismond Laskowski, ur. 19 stycznia 1841, zm. 15 kwietnia 1928) – polski lekarz, anatom. Uczestnik powstania styczniowego, po 1863 roku na emigracji.

    Więzadło głowy kości udowej (więzadło obłe kości udowej) (łac. ligamentum capitis femoris; ligamentum teres femoris) – więzadło wewnątrzstawowe stawu biodrowego.

    Dysplazja stawu biodrowego (łac. dysplasia coxae congenita, ang. hip dysplasia) – wada wrodzona stawu biodrowego o nie do końca poznanej etiologii, polegająca na niedorozwoju panewki stawowej; jedna z najczęstszych wad wrodzonych spotykanych w populacji europejskiej, częściej u noworodków płci żeńskiej.

    Wyłuszczenie kończyny – zabieg chirurgiczny polegający na odcięciu części lub całej kończyny na poziomie stawu, bez przecinania kości. Powierzchnia stawowa pokryta chrząstką tworzy kikut. Z części miękkich natomiast tworzy się płaty pokrywające kikut. Wyłuszczenia dokonuje się przy usuwaniu tkanki bardzo blisko stawu. Kikut po wyłuszczeniu może stwarzać gorsze niż po amputacji z przecięciem kości warunki do zastosowania protezy. Kość biodrowa (łac. os ilium) - u człowieka składa się z talerza i trzonu, które na powierzchni wewnętrznej oddzielone są przez kresę łukowatą (linea arcuata). Trzon posiada powierzchnię zewnętrzną i wewnętrzną. Talerz posiada powierzchnię pośladkową (leżącą na zewnątrz) oraz krzyżowo-biodrową (po stronie wewnętrznej). Na powierzchni pośladkowej znajdują się 3 kresy pośladkowe: przednia, tylna i dolna. Ograniczają one miejsca przyczepu 3 mięśni pośladkowych: wielkiego, średniego i małego. Powierzchnia krzyżowo-biodrowa wytwarza dół biodrowy, ku tyłowi od którego znajduje się powierzchnia uchowata i guzowatość biodrowa. Dół biodrowy stanowi miejsce przyczepu mięśnia biodrowego. Powierzchnia uchowata pokryta jest chrząstką włóknistą i łączy się za pomocą stawu krzyżowo-biodrowego (staw płaski z kością krzyżową). Ruchomość tego połączenia jest bardzo ograniczona. Guzowatość biodrowa zaś stanowi miejsce przyczepu mięśni.

    Staw kulisty panewkowy- rodzaj stawu charakteryzujący się kulistymi powierzchniami stawowymi (wklęsłą panewką i wypukłą główką), promień krzywizny jest nieduży. Z jednej strony kulistość przyczynia się do dużej ruchomości takiego stawu, z drugiej jednak duża część główki znajduje się w panewce, co nieco zmniejsza możliwości ruchowe. W efekcie jest to jeden z najbardziej ruchliwych stawów, wyprzedza go tylko zwykły staw kulisty wolny. Przykłady:

    Dodano: 26.11.2009. 18:17  


    Najnowsze